Question 1

Какова выживаемость после трансплантации печени?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Что касается ближайшей и отдалённой выживаемости, более 90% пациентов после трансплантации печени живы через 1 год, через 3 года живы от 80 до 85% и более, через 5 лет более 75%, а через 10 лет от 65 до 70% и более. У трансплантата печени нет срока годности. В этом особенность печени: она способна к регенерации. Небольшое повреждение ей не опасно: часть клеток может погибнуть, а затем восстановиться. Поэтому пациенты, перенёсшие трансплантацию печени и правильно соблюдающие лечение, живут очень долго.

Question 2

Трансплантация печени: это излечение, лечение или терапия?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Это излечение в том смысле, что после трансплантации симптомы у пациента полностью исчезают. Однако иммуносупрессивные препараты нужно принимать пожизненно, поэтому пациент будет получать лекарства и должен пожизненно оставаться с нами на связи, но заболевание у него уйдёт.

Question 3

Целесообразна ли трансплантация печени пациентам с хроническим гепатитом, если сохраняющаяся инфекция может поразить и пересаженную печень?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Да. Если у пациента с хроническим вирусным гепатитом, чаще всего гепатитом B или гепатитом C, развивается хроническая печёночная недостаточность и наступает декомпенсация, ему следует выполнить трансплантацию печени. После трансплантации пациентам с гепатитом B, в частности, пожизненно назначают противовирусные препараты: они подавляют вирус и защищают новую печень от повреждения. Гепатит C сегодня полностью излечим препаратами прямого противовирусного действия, которые можно назначать до трансплантации, а в отдельных случаях и после неё. Поэтому хронический вирусный гепатит не создаёт серьёзных препятствий для трансплантации печени.

Question 4

Как качество донорской печени и состояние здоровья реципиента влияют на успех трансплантации печени и восстановление после неё?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Пару пациента и донора, которых оценивают для трансплантации от живого донора, обследуют очень тщательно. Оценка донора имеет два направления: во-первых, сама операция не должна создавать серьёзного риска для донора; во-вторых, печень должна быть достаточно хорошего качества, чтобы нормально работать, когда часть её пересаживают реципиенту. Вероятность того, что печень не заработает при трансплантации от живого донора (первичное отсутствие функции), составляет менее 1 или 2%. Иногда печень выходит на нормальную функцию не сразу (ранняя дисфункция трансплантата), и это может происходить примерно у пациентов от 5 до 10%. С донорами на границе допустимого всё определяется градацией: обычно мы рассматриваем доноров в возрасте от 18 до 55 лет, и у более молодого донора с печенью без жировой дистрофии качество печени выше, чем у донора старшего возраста, у которого в печени немного больше жира. Когда мы признаём донора пригодным, оба аспекта уже оценены: риск для донора минимален, а качество печени достаточно хорошее.

Question 5

Кто может быть донором печени?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Здесь два аспекта. С юридической точки зрения тот, кого обследуют как донора, должен быть родственником пациента. С медицинской точки зрения лучший донор тот, чья группа крови совместима, по тем же правилам совместимости, что и при донорстве крови: пациенту с группой A подходят доноры A и O; с группой B подходят B и O; пациент с группой AB является универсальным реципиентом; пациенту с группой O нужен донор O. Резус-фактор (положительный или отрицательный) при трансплантации печени значения не имеет. Если в семье нет донора с совместимой группой крови, можно обследовать донора с несовместимой группой, но пациента нужно подготовить, подготовка занимает несколько больше времени, возрастают расходы и немного повышается риск.

Донор должен быть в возрасте от 18 до 55 лет и в остальном здоров: без диабета, без тяжёлых лёгочных заболеваний и других неконтролируемых состояний, представляющих риск для жизни. Лёгкая гипертензия не является проблемой. Ранее перенесённые операции на брюшной полости обычно не препятствуют донорству. Доброкачественные гинекологические заболевания, лёгкая бронхиальная астма и контролируемый лекарствами судорожный синдром не вызывают опасений.

Question 6

Есть ли исследования, связывающие трансплантацию печени с выживаемостью при COVID-19, и какие особенности питания важны до, во время и после трансплантации печени?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Сегодня накоплено немало данных о том, что у многих пациентов, заболевших COVID-19 после трансплантации, болезнь протекает легко, вероятно потому, что организм не способен дать очень сильный ответ на вирус, и заболевание может напоминать грипп. Но у пациентов с тяжёлым течением COVID-19 выживаемость может быть низкой, поскольку на фоне иммуносупрессии им угрожают присоединяющиеся вторичные инфекции.

Питание до и после трансплантации: это два отдельных вопроса. У пациентов с циррозом печени обычно теряется значительная мышечная масса (саркопения), поэтому в ожидании трансплантации мы назначаем диету с высоким содержанием белка и калорий, чтобы как можно сильнее снизить потерю мышц. После трансплантации саркопения, как правило, очень быстро проходит, потому что основное заболевание устранено. Поскольку пациент принимает иммуносупрессивные препараты, действуют некоторые ограничения. Мы предпочитаем, чтобы он ел только свежеприготовленную пищу, поскольку еда, хранившаяся в холодильнике и разогретая повторно, может содержать инфекции, опасные для пациента с иммуносупрессией. Следует убедиться, что питьевая вода чистая. Сырые фрукты и овощи должны быть такими, которые можно вымыть, очистить от кожуры, нарезать и сразу съесть; всё, что нельзя очистить от кожуры, лучше исключить, потому что даже после тщательного мытья на них могут остаться бактерии или паразиты. Наконец, красное мясо следует есть реже, поскольку у таких пациентов сохраняется долгосрочный риск сердечных заболеваний.

Question 7

Сколько времени требуется печени донора, чтобы восстановиться после донорства, правда ли, что после этого донору остаётся жить всего около 10 лет, и каков предельный возраст донора?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

При трансплантации печени от живого донора взрослому реципиенту берут около 60% печени, то есть у донора остаётся около 40%, и она растёт очень быстро. Экспериментальные данные на крысах и радиологические исследования у людей показывают, что рост идёт быстрее всего в первый период, от 2 до 4 недель, когда происходит почти от 70 до 80% роста. Печень продолжает расти примерно от 3 до 6 месяцев, и к концу 6 месяцев восстанавливается почти от 95 до 97% исходного размера, а нормальная функция возвращается значительно раньше. В этом особенность печени как органа. При донорстве почки нефроны оставшейся почки вынуждены работать с повышенной нагрузкой, а их число не увеличивается. Печень подобна дереву: срежьте от 70 до 80% ветвей, дайте ему солнце, удобрение и воду, и за срок от 3 до 6 месяцев оно снова целое, и вы не догадаетесь, что его обрезали.

Утверждение, будто донору остаётся жить всего 10 лет, абсолютно ложно. Риск для донора, каким бы он ни был, связан со временем операции, поскольку это большая операция. После восстановления 95% наших доноров выписываются к пятому или шестому дню, а к концу первого месяца большинство возвращаются домой и дальнейшего наблюдения у нас не требуют. Какой образ жизни они вели до донорства, такой и продолжают вести после него. Донор не принимает никаких лекарств длительно. Рубцу требуется около 3 месяцев, чтобы набрать обычную прочность, поэтому мы просим доноров не поднимать тяжести в течение 3 месяцев. Других ограничений нет: пищевые привычки, социальная жизнь, семейная жизнь, продолжительность жизни, работа, сексуальная жизнь и рождение детей не меняются.

Question 8

Может ли человек стать донором части печени дважды?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Нет. Донором можно стать только один раз.

Question 9

Каковы возможности для человека, у которого уже была трансплантация печени и нужна ещё одна, и сколько раз можно повторять трансплантацию?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Это возможно. Повторная трансплантация может потребоваться примерно от 5 до 7% пациентов, перенёсших трансплантацию печени, по причинам, среди которых возврат заболевания, хроническое отторжение и другие. Повторная трансплантация технически сложнее первой, но осуществима и даёт те же результаты и ту же отдалённую выживаемость, что и первая. Сколько повторных трансплантаций можно выполнить одному пациенту, остаётся предметом обсуждения: описаны случаи, когда пациенты на протяжении лет перенесли две, три и даже четыре трансплантации, например после хронического отторжения. Повторная трансплантация возможна при необходимости в этой небольшой группе, составляющей от 5 до 7%, а когда её выполняет опытная команда, результаты очень хорошие.

Question 10

Есть ли дополнительные требования к повторной трансплантации, или для всех действуют одни и те же правила?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Для большинства пациентов действуют сходные правила, но нужно выяснить, почему пациенту требуется повторная трансплантация. Если пациент перестал принимать иммуносупрессивные препараты, насколько вы уверены, что он будет принимать их во второй раз? Ответы на эти вопросы нужны до того, как мы предложим повторную трансплантацию. Пациентов, у которых печень снова вышла из строя из-за рецидива, то есть возврата к алкоголю, нужно оценивать заново: смогут ли они сохранять необходимое после трансплантации воздержание. Во всех остальных случаях, если заболевание вернулось по другим причинам, большинству пациентов можно выполнить повторную трансплантацию без какого-либо серьёзного обследования сверх того, что потребовалось для первой.

Question 11

Можно ли здоровому человеку без заболевания печени выполнить частичную гепатэктомию и сохранить ткань печени, чтобы в случае развития у него заболевания печени позднее пересадить её ему обратно?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Нет. Такой вид лечения не разрабатывался и не применялся. Большинству людей в общей популяции трансплантация печени никогда не понадобится: заболевание печени развивается лишь у очень небольшой части, и только у некоторых из них оно прогрессирует до хронической печёночной недостаточности, требующей трансплантации. Гепатэктомия сама по себе является большой операцией, поэтому выполнять её здоровому человеку не следует. Кроме того, нет способа хранить трансплантат годами. Трансплантат, вероятно, можно сохранять вне организма несколько часов, а аппараты позволяют сохранять органы от посмертных доноров несколько дней, но не дольше. Поэтому этот вариант не подходит.

Question 12

Как долго печень может находиться вне организма между изъятием у донора и пересадкой реципиенту, и какой предел употребления алкоголя рекомендован после трансплантации печени пациентам, привыкшим к алкоголю?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Печень от посмертного донора, изъятую целиком у донора с диагностированной смертью мозга, можно хранить в консервирующем растворе до 16 часов и всё равно успешно пересадить. Мы стремимся к тому, чтобы время холодовой ишемии было как можно короче, потому что чем дольше печень находится вне организма без крови, кислорода и питательных веществ, тем больше клеток погибает. При трансплантации от живого донора эта проблема не возникает, потому что операции донора и реципиента идут параллельно в соседних операционных. Печень находится вне организма, вероятно, от получаса до полутора или двух часов: столько нужно, чтобы подготовить её к имплантации. В этом преимущество трансплантации от живого донора перед трансплантацией от посмертного донора.

У пациентов, которым трансплантацию выполнили по поводу алкогольной болезни печени, допустимое количество алкоголя равно нулю. В идеале между прекращением употребления алкоголя и предложением трансплантации должно пройти 6 месяцев воздержания; этот срок можно сократить до трёх месяцев. Если пациент очень тяжёлый и периода воздержания не было, мы обсуждаем с семьёй, стоит ли оперировать, поскольку трансплантация спасает жизнь. После трансплантации пациент не должен возвращаться к алкоголю, потому что новая печень не выдержит метаболической нагрузки от алкоголя. Мы советуем пациентам не пить совсем: стоит начать, и одна порция превращается в две, потом в четыре, и снова возникает привычка. Лучший путь: полностью прекратить и больше не думать об алкоголе.

Question 13

Исследования показывают, что у пациентов, живущих после трансплантации печени, развиваются нежелательные явления: сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, инфекции, почечная недостаточность и злокачественные опухоли. Как свести их к минимуму, чтобы пациентам после трансплантации жилось лучше?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Возьмём пациента с хроническим заболеванием печени без декомпенсации: асцит выражен незначительно, энцефалопатии нет, почки существенно не затронуты, желтуха невысокая. Если его балл MELD-Na составляет 14 или меньше, ему следует продолжать принимать лекарства и наблюдаться у нас, поскольку риск умереть от самой трансплантации или от осложнений тех препаратов, о которых вы говорите, у него выше. Если балл составляет 15 или больше, а пациента ведут консервативно, а не выполняют трансплантацию, умрёт больше таких пациентов, чем среди тех, кому трансплантацию выполнили. Это изучено более чем у 16 000 пациентов.

Да, препараты после трансплантации несут риск проблем с сердцем, гипертензии, диабета и нарушения функции почек, но этот риск гораздо ниже, чем риск отказа от трансплантации. Поскольку пациенты остаются с нами на связи, мы подбираем дозы препаратов так, чтобы эти осложнения снижались или не возникали, а если осложнение всё же развивается, один препарат можно заменить другим. Иммуносупрессия действительно сопряжена с риском рака: он выше, чем в общей популяции, но в целом не очень высок. Подведём итог: возьмём 100 пациентов с распространённым заболеванием печени, которым трансплантацию не выполняли, и 100, которым выполнили. Через один, три и пять лет среди пациентов с трансплантацией живых будет больше.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Ashish George