Question 1

Могут ли нервы, обработанные радиочастотной абляцией, регенерировать, и если да, то когда боль может вернуться?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Да. После радиочастотной абляции обработанный нерв действительно регенерирует, как правило за срок от 6 до 12 месяцев, и в этот момент боль может вернуться; тогда РЧА можно повторить. Травматическое повреждение нерва это другое: оно может привести к комплексному регионарному болевому синдрому 2 типа (CRPS 2). Регенерация нерва после такой травмы занимает очень много времени, а результаты плохие. У многих пациентов, которые обращаются к нам с повреждением нерва (а мы видим много пациентов с военными травмами), развивается CRPS, очень инвалидизирующий синдром, и лечить приходится именно его. Считать, что такого пациента можно вылечить за счёт регенерации нерва, в современной практике значит верить в миф.

Question 2

Могут ли повторные блокады нервов вызвать повреждение нерва или другие отдалённые осложнения?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Все представленные мной вмешательства можно повторять, и они не вызывают повреждения нерва, потому что технологии стали лучше: у показанного мной генератора импульсов много функций безопасности. Осложнения встречаются очень редко, и в нашей клинической практике при этих блокадах и РЧА тяжёлых осложнений не было ни разу. Эти процедуры хорошо воспроизводимы: блокаду можно повторить при возвращении боли, как правило с интервалом от 2 до 3 месяцев, а РЧА с интервалом 6 месяцев и более. В этом и заключается преимущество этих процедур.

Question 3

Какие местные анестетики, стероиды и адъюванты вы обычно применяете при разных блокадах нервов?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Для блокад нервов мы используем препарат ropivacaine. Из стероидов при вмешательствах на позвоночнике мы в основном применяем dexamethasone. Для суставов обычно используем Kenacort.

Question 4

Пациенты часто обращаются с болью, при которой иногда есть хирургическое решение, а иногда операция не нужна. Как врачи решают, когда пациента направлять на операцию, а когда на лечение боли?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Возьмём боль в позвоночнике. По рекомендациям международного общества по позвоночнику, любая боль, исходящая из позвоночника, при которой основной проблемой является только боль, не требует операции. Показаниями к операции служат нарушение функции (свисающая стопа, двигательный дефицит, чувствительный дефицит) и, по размеру канала на МРТ, стеноз канала выше умеренного или тяжёлый. В таких случаях вмешательство не является лечением: оно может выиграть время, но не излечить болезнь. Пациенты с тяжёлым стенозом канала или стенозом выше умеренного, с нарушением функции, например свисающей стопой или выраженным чувствительным дефицитом, либо с неустранимой болью должны быть прооперированы.

В Artemis мы работаем командой со спинальными хирургами. Если пациент обращается ко мне с болью и я нахожу неврологический дефицит, я сразу направляю его к спинальному хирургу и не вмешиваюсь. Если у пациента нарушение функции, выраженный двигательный дефицит или синдром конского хвоста с вовлечением кишечника и мочевого пузыря, мы не лечим. Если боль единственный симптом, мы лечим пациента. Граница очень чёткая.

Question 5

Трансплантация костного мозга излечивает серповидноклеточную анемию, но предложить её можно не каждому пациенту, в том числе по причине стоимости. Чем могут быть полезны процедуры пациентам с серповидноклеточной анемией и хронической болью из-за аваскулярного некроза головки бедренной кости?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Если поражена головка бедренной кости, можно выполнить радиочастотную абляцию тазобедренного сустава, воздействуя на нервы, снабжающие сустав. Это очень эффективная процедура. Если боль связана с костью или внутренними органами, лучшее лечение это опиоиды. Таких пациентов нельзя лечить обычными обезболивающими, потому что высокие дозы НПВС могут повредить почки.

Основное лечение у них строится на опиоидах, вместе с парацетамолом и препаратом для нейропатической боли. Можно использовать tramadol, тапентадол, пластыри или сублингвальные таблетки бупренорфина, морфин или пластырь fentanyl. Если есть определённая мишень, например поражение нерва, мы воздействуем на неё интервенционными методами. Мы видим много таких пациентов, которые сильно страдают, и их боль нам удаётся лечить очень успешно.

Question 6

Как лечить боль, вызванную компрессией на уровне L4 и L5?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

При компрессии на уровне L4 и L5 мы сначала оцениваем, чем она вызвана: латеральным или центральным стенозом канала, и по клиническому осмотру определяем, есть ли чувствительный или двигательный дефицит. Если чувствительного или двигательного дефицита нет, мы лечим боль; при латеральном стенозе канала можно выполнить трансфораминальный эпидуральный адгезиолизис, который даёт прекрасные результаты. Если есть стеноз канала умеренной степени или выше, тяжёлый, с чувствительным или двигательным дефицитом и сильной болью, не отвечающей на нашу блокаду, пациенту определённо показана операция.

Question 7

Опиоиды, которые вы упомянули как один из методов лечения при аваскулярном некрозе, могут вызывать привыкание или зависимость. Если рецепторы работают одинаково, почему при серповидноклеточной анемии и раке они должны действовать иначе?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Если применять опиоиды при хронической боли в пояснице, боли в колене или подобной боли, они вызывают привыкание; при обычной хронической неонкологической боли мы их никогда не назначаем. Боль при серповидноклеточной анемии лечат по тем же принципам, что и онкологическую, и там опиоиды относятся к самым важным препаратам на лестнице ВОЗ: они очень сильные и безопасные с точки зрения поражения органов пациента. Многие страны, в том числе США и страны Европы, страдают от того, что пациентам с болью в пояснице назначают морфин и другие опиоиды.

Онкологическая боль и боль при серповидноклеточной анемии относятся к другому типу боли: это глубокая ишемическая боль из костей и внутренних органов. Висцеральная боль идёт по афферентным волокнам, которые проходят вместе с симпатическими нервами, и такая сильная боль недостаточно реагирует на обычные обезболивающие, например diclofenac, применяемые отдельно. Нужны опиоиды в сочетании с препаратами для нейропатической боли, если есть нейропатический компонент. Боль в спине, колене, локте и плече, напротив, это периферическая скелетно-мышечная или нейропатическая боль.

Question 8

Относится ли терапия на основе марихуаны к тому же классу, вызывающему привыкание, что и опиоиды?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Марихуана не относится к тому же классу, что и опиоиды: риск смертельной передозировки у неё ниже, но зависимость она всё же может вызывать, а доказательства её эффективности при хронической боли слабы, поэтому международные профессиональные организации по лечению боли сейчас не рекомендуют каннабиноиды при хронической боли. К сожалению, в Индии она по-прежнему не разрешена; в других странах доступна также синтетическая марихуана. При скелетно-мышечной боли она может быть менее рискованной альтернативой опиоидам там, где разрешена, но в Индии правительство её не одобрило.

Question 9

При скелетно-мышечной боли НПВС тоже могут повреждать почки. Как долго их можно применять?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

При скелетно-мышечной причине боли НПВС не следует принимать дольше от 7 до 10 дней, самое большее 2 недели. В своей клинике я не спешу с вмешательством при первом визите. Я назначаю пробный курс на срок от 7 до 10 дней или на 2 недели, и моя цель обезболивание на 50%. Если за 2 недели пациент не получил пользы, я перехожу к вмешательству. Большинство острых болей, например при простом растяжении или остром поражении диска, очень хорошо отвечает на НПВС и миорелаксант, назначенные на срок от 7 до 10 дней, самое большее на 2 недели.

Question 10

Существует ли перечень препаратов в вашей компетенции, которые отпускаются только по назначению специалиста, и как организованы поставки? Хранятся ли они централизованно? У нас в Замбии есть проблемы с поставками некоторых препаратов.

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Согласен, и не только с опиоидами: в некоторых странах пациентам нельзя даже ввозить в страну pregabalin или gabapentin. В Индии опиоиды относятся к препаратам, подлежащим учёту. Для них нужен рецепт компетентного врача, то есть не терапевта с дипломом MD, не оториноларинголога и не общего хирурга, а специалиста по лечению боли, анестезиолога или невролога. Для морфина и fentanyl в частности больница должна иметь государственную лицензию на хранение определённого количества. Мы заполняем и заверяем печатью специальную установленную форму, пациенты приносят нам лист учёта потребления, и мы подаём его контролёру по лекарственным средствам. Для tramadol, тапентадола и бупренорфина такая специальная лицензия не нужна, но действительный рецепт с печатью компетентного врача необходим.

Question 11

Какие заблуждения о блокаде фасеточных суставов, по вашему опыту, чаще всего встречаются у врачей первичного звена?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Первая трудность это сам диагноз. Девяносто процентов врачей, не обученных работе с такой болью в позвоночнике, не могут диагностировать фасеточную боль. Я вижу много пациентов с фасеточной болью, которым годами назначают pregabalin и gabapentin без всякого эффекта. Мы называем её аксиальной болью, которая включает и фасеточную, и дискогенную боль, а габапентиноиды при аксиальной боли бесполезны, но 8 из 10 пациентов с аксиальной болью получают эти препараты без всякого результата.

Поэтому сначала это диагностическая трудность. Есть очень конкретные вопросы при сборе анамнеза и очень конкретный осмотр при фасеточной боли. Когда вы заподозрили её, проводится диагностическая блокада, чтобы понять, исходит боль из фасетки или из другой структуры, и после положительной блокады переходят к РЧА фасеточных суставов.

Question 12

Как лечить боль при серповидноклеточном кризе?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Этим пациентам нужна хорошая гидратация, без перегрузки жидкостью, необходимо корректировать pH, а во время криза нужны внутривенные опиоиды. Одного diclofenac недостаточно, хотя к опиоиду можно добавить противовоспалительный препарат. Необходимо контролировать водный баланс и газы артериальной крови (ABG), а пациента нужно госпитализировать. Во время криза мы используем внутривенную инфузию с контролируемой пациентом анальгезией (PCA). Когда состояние стабилизируется и пациент выходит из криза, мы переводим его на пластыри или пероральные препараты. Основой обезболивания служит контролируемая пациентом анальгезия, прежде всего опиоидами.

Question 13

Есть ли данные, что кортикостероиды дают лучшие результаты, чем один местный анестетик, при блокадах фасеточных суставов?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

При диагностической блокаде фасеточного сустава стероиды вводить не нужно. Если пациента лечат одной блокадой фасеточного сустава, без РЧА, она даёт кратковременное облегчение на срок от 6 до 8 недель, иногда на 12 недель, после чего приходится добавлять стероид, обычно triamcinolone от 4 до 8 мг на каждом уровне с ropivacaine или bupivacaine. Это не стандарт лечения, потому что боль вернётся. Мы делаем блокаду фасеточного сустава без стероида, затем РЧА, а после РЧА вводим 4 мг triamcinolone на каждом уровне.

Question 14

Каков типичный путь для врача, который хочет построить карьеру в медицине боли?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

В Индии после получения MD по анестезиологии можно поступить на курсы PDCC или на FNB либо DNB по лечению боли, а в нескольких учреждениях теперь начали программу DM по лечению боли. Наша национальная организация ISSP также проводит очную однолетнюю стажировку (fellowship) с проживанием, поступление на которую идёт через вступительный экзамен, после чего вы выбираете центр. В нашем учреждении я назначен руководителем этой программы. Мы обучаем врачей в течение года, национальная организация проводит выпускной экзамен, и после его успешной сдачи присваивается FIAPM. Очень скоро я также начну программу DNB в нашем центре.

Question 15

Принимаете ли вы стажёров из других стран в вашем учреждении?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Сомневаюсь, что кто-то из-за рубежа захочет приехать на год, но если такой человек найдётся, мы можем обсудить это с отделом кадров. У нас есть также стажировки на один и на три месяца, и иногда на них приезжают. Если вы всерьёз хотите пройти обучение, нужен полный год.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Ashu Kumar Jain