Question 1

Как врачу общей практики оценить сложность случая ишемической болезни сердца, от чего зависит, будет ли пациент вестись на месте или направлен за рубеж?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Сложность, как правило, определяется по результатам обследования. Маркеры, на которые нужно смотреть: тропонин и креатинкиназа. Если ферменты очень высоки или продолжают расти, или если симптомы усиливаются спустя от 72 до 96 часов консервативного лечения (антитромбоцитарные препараты или тромболизис там, где чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) недоступно) и не вернулись к норме, направьте пациента к специалисту, чтобы он выполнил ангиографию и определил тяжесть заболевания.

Question 2

У мужчины в конце четвёртого десятка два года возникают эпизодическая острая боль в груди с одышкой и слабостью, проходящая в покое или от нитроглицерина. Две ЭКГ (на одной пограничная брадикардия), две эхокардиограммы, показатели функции печени и почек, общий анализ крови и суточное холтеровское мониторирование в целом без патологии, а КТ-коронарография в нашей больнице недоступна. Каким должен быть следующий шаг?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Это мужчина с двухлетней болью в груди, возникающей при нагрузке и проходящей в покое, с неизменённым анализом крови, но на одной ЭКГ выявлена брадикардия. Я подозреваю поражение правой коронарной артерии, которое крайне трудно выявить по анализам крови и даже по КТ. Ему необходима инвазивная коронарная ангиография.

Если это невозможно, назначьте ему аспирин 150 мг с clopidogrel 75 мг один раз в сутки и статин не менее 40 мг один раз в сутки для стабилизации коронарной бляшки. Проверьте сердечные ферменты во время следующего эпизода боли в груди. Повышение ферментов без изменений на ЭКГ классифицирует состояние как нестабильную стенокардию, то есть острый коронарный синдром, и требует срочной оценки специалиста.

Он молод, не курит и не употребляет алкоголь, но у него отягощённый семейный анамнез: его мать умерла от сердечного заболевания. Коронарная ангиография имеет ключевое значение в его ведении. Если поражение можно устранить стентом, его следует стентировать; если нет, хирург-специалист должен интерпретировать ангиограмму и выбрать между шунтированием, стентированием или только медикаментозной терапией. Даже если этого пациента отправят за рубеж, в первую очередь ему нужна коронарная ангиография.

Question 3

Не могли бы вы подробнее рассказать об ишемической болезни сердца у женщин в менопаузе?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Женщины до 45 лет существенно отличаются: высокий уровень эстрогенов и регулярный менструальный цикл обеспечивают им феноменально хорошую кардиозащиту. Как правило, у женщины примерно в восемь раз меньше шансов заболеть болезнью сердца, чем у мужчины. После менопаузы, примерно в возрасте от 40 до 45 лет, её риск всё ещё составляет около половины мужского, то есть вырос в четыре раза.

Клиническая картина тоже сильно отличается. Эти женщины обращаются в течение более длительного времени, нескольких дней, и могут говорить, что у них гриппоподобное состояние с лёгким чувством сдавления в груди, которое можно принять за простуду и лечить безрецептурными препаратами. Любую женщину старше 45 лет с несколькими днями недомогания следует обследовать на ишемическую болезнь сердца. Лучший тест здесь: КТ-коронарография: у женщин меньше кальциевая нагрузка, поэтому КТ-коронарография имеет очень хорошую положительную прогностическую ценность при ишемической болезни сердца у женщин. Они приходят с более длительным и менее выраженным анамнезом, возможно, лишь с эпизодическим чувством сдавления в груди, а не с сильной болью, и вместо безрецептурных препаратов следует рассмотреть коронарографию.

Question 4

Как вы ведёте стенокардию у ВИЧ-положительного пациента?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Это стандартная практика. Пациенту с ВИЧ и стенокардией ангиография выполняется по маршруту с соблюдением универсальных мер предосторожности. Если у него ишемическая болезнь сердца, она поддаётся стентированию, а также оперативному лечению. В любой больнице с аккредитацией JCI есть протокол надлежащего разделения таких пациентов и оказания правильной помощи; в нашей больнице есть протокол изоляции, маршрутизации и проведения правильного лечения, будь то ЧКВ со стентированием или аортокоронарное шунтирование (АКШ). Людей, живущих с ВИЧ, не дискриминируют при получении этого лечения.

Question 5

Существует ли прямая связь между спазмом большой грудной мышцы и ишемической болезнью сердца, и если да, то каково лечение первого выбора?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Спазм большой грудной мышцы нередко ошибочно диагностируют как кардиальную боль в груди. Мы отличаем кардиальную боль в груди от некардиальной по ферментам: при некардиальной боли в груди повышения кардиальных маркеров нет, поэтому при спазме большой грудной мышцы тест на тропонин всегда будет отрицательным, и вы можете быть достаточно уверены, что это не ишемическая болезнь сердца. Сама по себе ишемическая болезнь сердца не связана со спазмом большой грудной мышцы, поэтому о лечении первого выбора при прямой связи говорить не приходится. Некоронарную боль в груди лечат нестероидными противовоспалительными препаратами. Если у пациента ишемическая болезнь сердца, подтверждённая повышенными ферментами или другими данными, идите по пути ангиографии и выбирайте между ангиопластикой (ЧКВ) и АКШ.

Question 6

Не могли бы вы подробнее рассказать о связи между оптимальным питанием и ишемической болезнью сердца?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Оптимальное питание: диета с высоким содержанием белка и клетчатки, низким содержанием жиров и низким содержанием углеводов. В качестве профилактики после 40 лет регулярно сдавайте анализы крови и обращайтесь к врачу общей практики примерно раз в три месяца, чтобы внимательно следить за заболеванием. Будьте бдительны в отношении привычек образа жизни: регулярно ходите и занимайтесь физическими упражнениями более двух часов в неделю, то есть около получаса в каждый будний день, и грамотно справляйтесь со стрессом. При правильных физических усилиях, правильной диете и хорошем управлении стрессом ишемическую болезнь сердца можно предотвратить примерно в 80% случаев до того, как она достигнет стадии, требующей вмешательства, будь то операция или ЧКВ.

Question 7

Какие альтернативы могут заменить операцию «замороженный хобот слона» (frozen elephant trunk, FET)?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

FET является очень специфической операцией при расслоении аорты, применяемой для предотвращения повторного входного разрыва, и в современной практике она почти обязательна. Если она не была выполнена изначально, остаются варианты: «горячий хобот слона» (hot elephant trunk), который вышел из употребления, или EVAR (эндоваскулярное протезирование аорты), закрывающее повторный входной разрыв, чтобы прооперированное расслоение не распространялось дальше него. В грудной аорте EVAR выполнить довольно легко, потому что от неё не отходят крупные ветви. В брюшной аорте, от которой отходят крупные брюшные сосуды, такие как чревный ствол, верхняя брыжеечная, почечные и нижняя брыжеечная артерии, требуется индивидуальная визуализация: КТ-изображения всех крупных сосудов отправляют производителю стент-графтов, который разрабатывает индивидуальный графт с ветвями на нужных уровнях. Затем графт устанавливают через паховую область силами специалиста вашей больницы, который занимается такой работой: кардиолога, кардиохирурга или интервенционного радиолога.

Question 8

Пожилой пациент с сахарным диабетом и терминальной стадией почечной недостаточности, находящийся на гемодиализе три с половиной года и принимающий аспирин и atorvastatin, обратился с неделей периодической боли в груди и был госпитализирован с инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST. Каковы дальнейшие шаги?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

У него инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, поэтому ему нужно антитромботическое лечение и план коронарной ангиографии. Оставьте его на одной антиагрегантной терапии, аспирине, и добавьте антикоагуляцию. Нефракционированный гепарин подходит ему лучше, чем низкомолекулярный, потому что он не выводится почками, а его действие можно контролировать и обратить; я бы назначал его три раза в сутки минимум в течение двух недель. Когда симптомы стихнут, примерно через пару недель, выполняется коронарная ангиография, приуроченная к диализу, который выведет контраст. Затем мы решаем, будет ли ему выполняться стентирование или коронарное шунтирование. Пожилой пациент с диабетом, перенёсший инфаркт миокарда, не лучший кандидат для немедленного направления на операционный стол; для ослабленных пожилых пациентов, которым нужно быстрое решение, стентирование нередко очень хороший вариант, чтобы выиграть время и провести их через этот период.

Question 9

Может ли коронарный спазм влиять на спазм большой грудной мышцы или вызывать его?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Одним словом, нет. Спазм большой грудной мышцы выявляют локализованной пробой на объём движений: движение рукой, например заведение рук за спину, усиливает спазм грудной мышцы, тогда как на стенокардию поднятие или отведение руки назад не влияет. Коронарный спазм необходимо дифференцировать со спазмом большой грудной мышцы даже в условиях ограниченных ресурсов. Коронарный спазм требует лечения; спазм грудной мышцы требует разъяснения пациенту и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Question 10

У того же пациента результат по модели RFCL (клиническая вероятность с учётом факторов риска) составил 10%. Как это следует интерпретировать?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

RFCL является крайне устаревшей системой оценки; мы больше ею не пользуемся, потому что она даёт слишком много ложноотрицательных результатов. Она не заменяет клиническое суждение у пациента с симптомами. После того как заболевание выявлено на КТ или ангиограмме, анатомическую сложность оценивает шкала SYNTAX. Наблюдайте пациента, направьте его в ближайшее учреждение, где есть КТ-коронарография, и поделитесь с нами заключением.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Biswarup Purkayastha