Question 1

При коррекции клапанов при сердечной недостаточности рассмотрим трёхстворчатый клапан, где возможны механический клапан, биопротез или транскатетерная реконструкция по типу «край в край» (TEER). Что предпочтительнее и когда?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Трёхстворчатый клапан чаще восстанавливают, чем заменяют. Даже у пациента среднего возраста от 50 до 60 лет протезирование трёхстворчатого клапана, если оно вообще необходимо, лучше проводить биологическим протезом, чем механическим. Правые отделы сердца это система низкого давления, поэтому износ клапана значительно меньше. Механический клапан в этой позиции несёт очень высокий риск тромбоза: градиент на клапане низкий, образуются локальные турбулентные потоки и развиваются сгустки. Если сгусток попадает в лёгкое, он может вызвать лёгочную гипертензию или тромбоэмболию лёгочной артерии, по сути инсульт лёгкого, и это может быть смертельно. Поэтому трёхстворчатый клапан лучше всего восстанавливать, используя традиционную пластику по ДеВега или кольцо для аннулопластики. Если требуется протезирование, следует устанавливать биологический протез любому пациенту старше 40 лет; механический клапан в трёхстворчатой позиции крайне маловероятен.

К TEER следует относиться с большой осторожностью, будь то TriClip или его митральный аналог MitraClip. Для хирургического сообщества пластика митрального клапана по типу «край в край» (шов Альфьери) является крайней мерой. Существует полдюжины устоявшихся способов восстановления митрального клапана, включая скользящую аннулопластику и треугольную или четырёхугольную резекцию. Пластика «край в край» применяется для экстремального клапана, когда никакая другая коррекция невозможна, а замену исключают финансовые ограничения или анатомическая аномалия. В таких случаях возникает вопрос, зачем вообще вмешиваться. Современное предоперационное планирование, включая мультипланарную трёхмерную реконструкцию митрального кольца и оценку кальциноза кольца и разобщения митрального кольца (MAD), позволяет почти точно знать анатомию и определить план заранее.

Если говорить шире о пластике и протезировании: ревматические клапаны плохо держатся после пластики, а большая часть данных в пользу пластики получена на западных популяциях, и даже это меняется. Знаковое исследование, к которому причастен Marc Gillinov из Cleveland Clinic и с которым мне лично приходилось обсуждать этот вопрос, показало, что при тяжёлой ишемической митральной регургитации протезирование даёт более стойкую коррекцию с меньшим числом рецидивов регургитации, чем пластика; при дегенеративных клапанах хорошая пластика остаётся долговечной и предпочтительна. Система здравоохранения, где пациенты могут возвращаться на повторную операцию каждый шестой или седьмой год, может себе это позволить. Там, где ревматический или ишемический клапан нужно исправить на всю жизнь, протезирование является лучшей стратегией с научной и гемодинамической точек зрения.

Question 2

Какое место занимает традиционный алкоголь при кардиомиопатии?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Лучшим судьёй в вопросе о том, следует ли кому-либо употреблять традиционный алкоголь, я не являюсь, но многочисленные исследования неопровержимо показали, что любая форма алкоголя предрасполагает к нарушению функции сердца. Традиционные напитки сравнивали наряду с промышленно производимыми крепкими напитками, а представление о том, что красное вино делает сердце здоровым, было опровергнуто давно. Никакая форма алкоголя не приносит пользы сердцу: хроническое употребление лишь повреждает его. Выпить ради хорошего смеха это совсем другое, но научных оснований утверждать, что бокал красного вина защищает сердце, нет.

Question 3

Как вы управляете риском кровотечения, когда пациенту назначают высокую нагрузочную дозу антиагрегантов, аспирина и clopidogrel?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Этого не избегают. Когда пациенту при остром коронарном синдроме назначают нагрузочную дозу антиагрегантов, даже без чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), известно, что у него повышен риск кровотечения, но это лучшая защита пациента от дальнейшего тромбообразования в коронарной артерии. Можно снизить риск: назначить ингибитор протонной помпы вместе с двумя антиагрегантами, оценить риск кровотечения, использовать лучевую артерию при любой процедуре и не продолжать комбинацию дольше необходимого. Контролировать кровотечение можно только у живого пациента: если пациент умирает от инфаркта миокарда из-за отсутствия лечения, чьё кровотечение вы будете контролировать?

Question 4

Каково основное показание к применению sacubitril/valsartan?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Основным показанием служит сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса. Sacubitril/valsartan следует начинать с минимально возможной дозы. С учётом контингента индийских пациентов, которых я лечу, я очень часто начинаю с 25 мг один раз в день и повышаю дозу до 50 мг, а затем до 100 мг еженедельными шагами, в зависимости от артериального давления, функции почек и уровня калия. У пациента с фракцией выброса ниже 45%, и особенно ниже 35% при высоком уровне NT-proBNP, заслуживает внимания начало sacubitril/valsartan в минимальной дозе с поэтапным повышением.

Question 5

Исходя из вашего опыта, какова сравнительная эпидемиология ишемической болезни сердца у африканцев, азиатов и европеоидов? Различаются ли потребности в хирургическом лечении в этих популяциях?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

У южноазиатов ишемическая болезнь сердца развивается раньше и протекает агрессивнее, с признанной генетической и метаболической предрасположенностью. У африканцев, как и везде, основными факторами служат артериальная гипертензия, диабет, курение, холестерин, питание и малоподвижность, которые быстро нарастают при городском образе жизни. Европеоиды страдают главным образом из-за питания, сидячего образа жизни и прочих вредных последствий развитого мира. Показатели успеха операций очень сопоставимы во всём мире, независимо от того, выполняется ли операция в Америке, Европе, Австралии или где-либо ещё: 90% и выше. По разным отделениям, патологиям и степеням тяжести риск осложнений и смертности после шунтирования оценивается от 5 до 7%, и то же относится к стентированию.

Question 6

Есть ли у пациентов с ВИЧ и туберкулёзом особенности лекарственных взаимодействий при вмешательствах?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Сам по себе туберкулёз повышает риск тромбообразования, но противотуберкулёзные препараты не являются основанием для рутинного назначения антиагрегантов или warfarin; назначайте их только по обычным показаниям. Важно взаимодействие: рифампицин сильно индуцирует ферменты печени и снижает действие warfarin и многих кардиологических препаратов, поэтому для warfarin часто требуется значительно более высокая доза при тщательном контроле МНО. При ВИЧ многие схемы антиретровирусной терапии, особенно усиленные ингибиторы протеазы и эфавиренз, ингибируют или индуцируют ферменты CYP450 и взаимодействуют с рядом кардиологических препаратов: warfarin, некоторыми антиагрегантами, статинами, антиаритмическими средствами, блокаторами кальциевых каналов и некоторыми бета-блокаторами. Проконсультируйтесь в кабинете антиретровирусной терапии или у специалиста по инфекционным болезням по конкретным взаимодействиям схемы, которую получает пациент, и соответствующим образом измените кардиологические дозы. В качестве рабочего правила чаще всего дозу warfarin приходится повышать, а дозу бета-блокатора снижать.

Question 7

Продолжая вопрос Dr. Edugbo: на одном из прошлых мастер-классов вы высказали мысль, что различие в ишемической болезни сердца между африканцами, азиатами и европеоидами связано не столько с физиологией, сколько с недостаточным выявлением и нехваткой подготовленных кадров. Так ли это?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Недостаточное выявление является одним из факторов, но вопрос касался эпидемиологии. У южноазиатов есть признанная генетическая и метаболическая предрасположенность к ишемической болезни сердца; у африканцев основными факторами служат артериальная гипертензия, диабет, курение и питание. У европеоидов это крайне малоподвижный образ жизни и жирная пища: напиток с огромным бургером с сыром. Есть и определённое количество тяжёлой мясной пищи у населения Африки и некоторых групп населения Азии, что создаёт предрасположенность. Заболеваемость это другой вопрос. Показатели в Азии и Африке сильно занижены и недопредставлены, потому что нет качественных диагностических и визуализирующих возможностей. Если зарегистрированная цифра составляет 1 миллион смертей от сердечных заболеваний в год в Африке к югу от Сахары, то при наличии нужных методов обследования число, вероятно, составило бы около 3 миллионов. Поэтому заболеваемость занижена, а с эпидемиологической точки зрения население Южной Азии более предрасположено к ишемической болезни сердца, тогда как в Африке бремя растёт вместе с гипертензией, диабетом и городским образом жизни.

Question 8

Ваша пирамида питания 2-3-4-5 предусматривает два вида бобовых, три вида фруктов, четыре вида овощей и пять видов злаков. В Индии много вегетарианцев, которые, как принято считать, придерживаются этой схемы, однако число сердечных событий за последние два или три десятилетия выросло. Как вы это объясняете?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Многовековая индийская диета из двух видов бобовых, трёх видов фруктов, четырёх видов овощей и пяти видов злаков перешла от приготовления пищи на горчичном масле и других маслах естественного происхождения к приготовлению на искусственных маслах с обещанием добавленных омега-жирных кислот. Потребителям говорили, что то же масло, на котором жарят курицу в фастфуде, обеспечит отличное здоровье сердца, и поскольку оно было хорошо упаковано, они в это верили. Сначала это была омега-3, теперь омега-6, а завтра будет омега-9 или омега-12. Вместо погони за омега-числами людям гораздо полезнее вернуться к традиционному оливковому или горчичному маслу и отказаться от топлёного масла и этих модифицированных, обогащённых омега-кислотами, упакованных искусственных масел для готовки. Сделайте это, и вы устраните половину болезней сердца в этой стране.

Question 9

Мы часто видим, как очень подтянутые люди, даже международные спортсмены, такие как Shane Warne, переносят внезапные сердечные события и умирают. Означает ли это, что отличная физическая форма больше не равна здоровью сердца?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Нет. Придите в любой спортзал: там потребуют только медицинскую справку. Анализы крови не потребуют: ни триглицериды, ни гомоцистеин, ни СРБ, а процентом жира в организме там интересуются лишь с помощью ручного прибора. Тем временем люди принимают большое количество добавок, большинство из которых не одобрены FDA и не регулируются, у отрасли с оборотом в миллиарды долларов, продающей банки с порошками, состав которых никому не известен. Внимание сосредоточено на наращивании интенсивной мышечной массы, но сердце тоже мышца. Утолщённую сердечную мышцу у молодого спортсмена необходимо проверить, чтобы отличить спортивную адаптацию от гипертрофической кардиомиопатии, наследственного заболевания и одной из основных причин внезапной смерти у молодых спортсменов.

Shane Warne, абсолютный мастер спина, курил всю жизнь, плохо питался, садился на жёсткие диеты и чрезмерно пил. У него была классическая ишемическая болезнь сердца белого человека, и у него были на то причины.

Имплантируемые устройства действительно играют роль в предотвращении смерти. У скандинавского футболиста Eriksen во время Euro 2020 на поле случилось сердечное событие, и он выжил после сердечно-лёгочной реанимации. Ему имплантировали ИКД, и он вернулся в футбол. Около пяти лет ИКД бездействовал; затем однажды у него возникла аритмия, устройство произвело дефибрилляцию, он почувствовал лёгкое головокружение, ушёл с поля и остался жив. Для некоторых людей с сердечными аритмиями ИКД может спасти жизнь.

У спортсменов также характерна медленная частота сердечных сокращений, так называемая спортивная брадикардия, обусловленная сочетанием гипертрофии, повышенного вагусного тонуса и другой сложной физиологии, которая известна медицине очень давно. С помощью носимых и других устройств мониторинга мы сейчас выявляем больше аритмий, чем когда-либо: даже такое простое устройство, как Apple Watch, может обнаружить фибрилляцию предсердий, и люди получили от этого пользу.

Question 10

Трансплантация сердца зависит от появления подходящего органа, и пациенты в промежутке ожидают на LVAD. Могут ли LVAD или более современные устройства полностью заменить трансплантацию сердца?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Для людей старше 55 лет LVAD в разумной мере заменили трансплантацию сердца, потому что LVAD стал конечной терапией. Для человека, который не является кандидатом на трансплантацию, LVAD может быть постоянным решением, без иммуносупрессии, только с простым антиагрегантом и антикоагулянтом. Современные устройства могут работать 15 лет. Сейчас мы наблюдаем молодого человека, которому LVAD установили в подростковом возрасте и который живёт с ним около десяти лет. По мере того как срок службы устройства подходит к концу и возникают осложнения, например неисправность батареи, мы зарегистрировали его в Национальной организации по трансплантации органов, и он будет оставаться на LVAD, пока не получит сердце.

Question 11

В отличие от трансплантации печени или почки от живого донора, сердце должно быть получено от умершего донора. Как далеко продвинулась здесь медицинская наука и есть ли надежда на LVAD второго поколения?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Три вещи произведут революцию в трансплантации сердца. Первое: трансплантация от умерших доноров должна выйти за рамки смерти мозга и охватить донорство после циркуляторной смерти (DCD). Если у госпитализированного пациента, у которого нет смерти мозга, тяжёлое заболевание с неблагоприятным исходом, само сердце здорово и семья согласна на прекращение поддерживающей терапии, семью можно подготовить заранее. После прекращения поддерживающей терапии, остановки сердца и истечения пятиминутного периода без вмешательства сердце можно вернуть к деятельности, извлечь и имплантировать реципиенту. Тогда потенциальными донорами становятся гораздо больше умерших в больницах, а добавление DCD к донорству после смерти мозга может как минимум удвоить число доноров.

Второе: машинная перфузия. Устройства для транспортировки органов, такие как TransMedics OCS, поддерживают сердцебиение сердца вне тела с искусственной подачей крови от 12 до 24 часов, значительно дольше примерно четырёх часов, которые выдерживает сердце при холодовом хранении, пока оно перевозится. Тогда могут использоваться и гораздо более удалённые доноры, что также расширяет число доступных органов.

Третье: ксенотрансплантация сердец от генетически модифицированных свиней человеку стала реальностью; мне известно как минимум о двух реципиентах. Донорство после циркуляторной смерти, машинная перфузия и ксенотрансплантация это три достижения, которые полностью изменят область трансплантации от умерших доноров в предстоящее десятилетие.

Question 12

Есть ли возможности дальнейшего технологического развития LVAD?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

LVAD прошли путь от устройств первого поколения до насосов с осевым потоком и теперь до полностью магнитно левитирующих устройств, таких как HeartMate 3, который свёл инсульт, тромбоз и образование сгустков к минимуму до такой степени, что стал долгосрочной терапией: около 58% пациентов живы через пять лет. Ведутся исследования бивентрикулярного полного искусственного сердца. Существует полное искусственное сердце SynCardia, и проводятся дальнейшие исследования полностью магнитно левитирующего полного искусственного сердца, которое можно имплантировать и которое будет поддерживать оба желудочка годами, так что любой пациент с сердечной недостаточностью сможет получить устройство и продолжить жизнь. Но я твёрдо считаю, что никакое устройство, созданное нами, людьми, не будет так прекрасно, как сердце, сотворённое Богом, и не заменит его полностью. Трансплантация сердца сохранится как минимум на оставшиеся годы моей активной практики, то есть ещё от 15 до 25 лет.

Question 13

Ксенотрансплантация пока имела ограниченный успех. Входит ли она в вашу собственную практику?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Ксенотрансплантация будет только совершенствоваться со временем.

Question 14

Каков наилучший подход к ведению периферических отёков, отёчности стоп, у пациента с ВИЧ, туберкулёзом лёгких и артериальной гипотензией?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Прежде всего выполните свежую эхокардиографию и определите функцию сердца. Если фракция выброса снизилась ниже 20%, полностью справиться с периферическими отёками невозможно: они остаются. Диуретики действуют лишь до определённого предела, и никакая доза не устранит отёк полностью. При слабом сердце со значительным накоплением жидкости одной из стратегий служит устройство, такое как Aquadex SmartFlow System, миниатюрное устройство для ультрафильтрации с объёмом заполнения около 15 мл, которое способно удалять от 60 до 100 мл жидкости в час с индивидуально подбираемой скоростью. Если отёк сохраняется при любой дозе диуретика, Aquadex может быть логичным вариантом. Но при фракции выброса ниже 20% это терминальная стадия, и возможностей предложить что-либо ещё мало. У пациента с гипертензией вариантов больше, например диуретики или амбулаторный перитонеальный диализ, но у пациента с инфекционным заболеванием устройство в полости тела, открытой во внешний мир, повышает риск инфекции и не является ни осуществимым, ни приемлемым решением.

Поэтому у пациента с ВИЧ и выраженными периферическими отёками выполните быструю эхокардиографию и совершенно точно определите фракцию выброса. Фракция выброса 20% это совершенно иная ситуация, чем 30%, поэтому измерьте её методом Симпсона или другим определённым методом и ориентируйтесь на конкретное число. Если это число ниже 25%, и особенно ниже 20%, то помимо тщательно оптимизированной медикаментозной терапии этому сердцу можно предложить гораздо меньше.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Biswarup Purkayastha