Question 1

Как убедиться, что направленный нами пациент действительно получит подходящий орган, когда приедет в Индию?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Однозначного ответа «да» или «нет» нет. Мы одна из крупнейших трансплантационных команд страны, работающая на севере, юге и западе, поэтому напрямую взаимодействуем с тремя региональными трансплантационными организациями, действующими в стране; восточные и северо-восточные не самые активные. Команда работает в больницах Kims в Хайдарабаде, Artemis в Дели, KD Hospital в Ахмедабаде, Sir H. N. Reliance в Мумбаи, а также в больницах Aster и Kims в Бангалоре. Мы также единственная команда в стране, применяющая гипотермическую оксигенированную перфузию, которая продлевает жизнеспособность органа с четырёх часов статичного холодового хранения до восьми-десяти часов. В нашем листе ожидания шанс пациента получить орган сегодня, вероятно, самый высокий и самый быстрый в стране. Как быстро, зависит от факторов пациента: группы крови, роста и телосложения, потому что мы можем принять сердце только в пределах примерно 10% площади поверхности тела реципиента или 10 см по росту. У многих иностранных пациентов телосложение сильно отличается, и когда орган для них находится, он часто сильно не соответствует по размеру. Самое долгое ожидание у иностранного пациента для трансплантации сердца, какое встречалось, составило от 12 до 14 месяцев. Среди иностранных пациентов, которых мы вели за последние пять или шесть лет (от 20 до 25 человек), на память приходят только двое, не получивших сердце: одного перевели на VAD, а другой не дождался сердца и вернулся домой. Большинство получили сердце к концу своего окна; один находился на временной краткосрочной центральной ЭКМО около шести недель, пока не нашлось сердце. Главная трудность в том, что пациентов часто направляют в очень тяжёлом состоянии, когда даже VAD уже трудно применить. Из 25 направленных пациентов должным образом обследованными, на стадии, когда можно обсуждать VAD или трансплантацию, оказываются лишь около двух; большинство поступают с фракцией выброса от 5 до 10%, а за две недели до 5% она не падает, если только это не вирусный миокардит. Своевременное направление и приезд в Индию на ранней стадии, пусть даже только для обследования, это правильный путь.

Question 2

Каков медианный срок ожидания для иностранного пациента?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Для сердца медианный срок ожидания составляет около года, не больше.

Question 3

То есть семье, как правило, придётся оставаться в Индии и ждать, когда появится орган?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Здесь и проявляется социально-экономическая сторона трансплантации: пациенту нужно жить в другой стране с совсем другой едой, а на значительной части севера и запада Индии преобладает вегетарианская кухня. Сегодня ситуация может быть гораздо лучше, чем пять или шесть лет назад, когда всё только начиналось.

Question 4

Сколько дней госпитализации требует установка LVAD?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Обследование занимает около недели, после чего показатели обсуждаются на консилиуме по трансплантации или VAD либо в клинике сердечной недостаточности, и мы можем сказать, подходит ли пациент для VAD. Честно говоря, по набору базовых анализов крови и очень хорошей эхокардиографии можно более или менее определить, кандидат ли человек на VAD. Но для соблюдения требований необходимы катетеризация правых отделов сердца, коронарная ангиография и КТ грудной клетки, чтобы измерить размеры, подобрать устройство и определить размер кармана.

Question 5

Индийское законодательство даёт гражданам Индии приоритет, когда появляется орган, а в самой Индии не хватает органов. Как это влияет на иностранного реципиента?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

На это есть два взгляда. Если иностранный реципиент находится на стационарном лечении, скажем, в Kims или Artemis, и орган предлагает эта же больница, то в тот момент, когда государственная трансплантационная организация отказывается от органа или никто из этого региона не может приехать за ним, стационарный пациент автоматически выходит на первое место по приоритету. Больнице не нужно обращаться в каждую региональную организацию за свидетельствами об отсутствии возражений; она лишь сообщает NOTTO, что государственный орган отказался от органа, а это охватывает больницы примерно в радиусе 150 км, и что ждёт стационарный пациент, иностранный гражданин. Если орган находится в другой больнице, он должен пройти через NOTTO и каждую региональную организацию, каждая из которых обязана выдать свидетельство об отсутствии возражений, и к этому моменту орган часто уже потерян. Больница Kims принимает иностранных пациентов и развивает донорскую работу внутри стационара в своих травматологических и неврологических отделениях, где консультанты по работе с горем, медсёстры интенсивной терапии и реаниматологи беседуют с семьями, столкнувшимися со смертью мозга, о донорстве.

Question 6

Кандидат на трансплантацию сердца уже сам по себе медицински сложный пациент, а ожидание может занять год. Как пациенты переживают эту неопределённость, если их состояние ухудшается?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Один из вариантов это временная VA-ЭКМО и, если состояние ухудшается, повторная оценка пациента на предмет VAD. Пациент на VAD, который хотел трансплантацию и не получил её, это почти неслыханно, потому что VAD позволяет ждать годами. Пять лет назад VAD был решением на пять лет; сегодня это решение на десять лет, и некоторые пациенты живут с VAD десять лет и дольше.

Question 7

Если оставить в стороне проживание и логистику, каковы затраты на лечение в больнице для пациента, ожидающего трансплантацию?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Пациенту с сердечной недостаточностью, остающемуся в стране, вероятно, нужно приходить в больницу раз в две недели. Расходы на больницу и лекарства составляют около 1 500 USD в месяц, если не больше. За срок от 12 до 14 месяцев это выходит около 20 000 USD на лекарства и расходы до трансплантации для иностранных граждан с сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантации сердца.

Question 8

Сколько для иностранного гражданина стоит сама операция по трансплантации сердца с учётом дополнительных юридических требований?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Для иностранного гражданина, со всеми юридическими формальностями, это порядка 50 000 USD, чуть меньше. Насколько помню, пакет, который предлагала больница Artemis, это 45 000 USD за трансплантацию и 5 500 USD за обследование.

Question 9

Какие факторы исключают пациента как кандидата на LVAD, чтобы пациентов можно было обследовать на месте и не отправлять в Индию тех, кто не подойдёт?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Нужна катетеризация правых отделов сердца и сведения о давлении в лёгочной артерии: транспульмональный градиент, индекс лёгочного артериального давления к площади поверхности тела и лёгочное сосудистое сопротивление. Для трансплантации сердца лёгочное сосудистое сопротивление должно быть ниже примерно пяти единиц Вуда либо реагировать на лёгочные вазодилататоры; повышенное фиксированное сопротивление не исключает LVAD, который может его снизить и позже сделать пациента кандидатом на трансплантацию. Для LVAD важнее всего правые отделы сердца: пациенты без неподдающихся лечению аритмий и без трикуспидальной регургитации выше умеренной с застойными проявлениями, такими как застойная гепатопатия и другие признаки правожелудочковой недостаточности, у которых недостаточность ограничена левыми отделами сердца с осложнениями, связанными с ишемией, по-прежнему остаются кандидатами на терапию LVAD. Если есть одно исследование, которое мы попросили бы у каждого пациента для LVAD, вместо серии эхокардиографий, это катетеризация правых отделов сердца со всеми давлениями, градиентами, ступенчатым повышением насыщения кислородом и реактивностью лёгочных сосудов на вазодилататоры. С этим мы можем работать. Обсуждать вопрос нужно в начале пути при сердечной недостаточности, а не ближе к концу: если фракция выброса уже 10% и правые отделы сердца полностью отказали, катетеризация правых отделов сердца уже мало что даёт.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Biswarup Purkayastha