Question 1

В начале выступления вы сказали, что лёгочная гипертензия группы 1 когда-то нередко заканчивалась смертью, но мультидисциплинарный подход это изменил. Можете рассказать подробнее?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Ещё в годы моей ординатуры лёгочная гипертензия группы 1 означала смерть в течение нескольких лет; помощь сводилась к тому, чтобы дать пациенту спокойно уйти в кругу друзей и семьи. Сегодня пациентам назначают комбинированную терапию с соталерцептом, очень дорогим препаратом, около 10 000 USD за флакон, который вводят раз в три недели. В исследовании смерть или неблагоприятный исход наступали в 17% случаев против почти 55%. Это не может быть статистическим артефактом или незначительной разницей; это чёткое свидетельство того, что такая терапия меняет правила игры при лёгочной гипертензии группы 1.

Question 2

Вы предложили низкие дозы ингибиторов фосфодиэстеразы 5. С учётом того, что эти препараты применяют и при эректильной дисфункции, как вы справляетесь с этим эффектом в ходе лечения?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Когда вы назначаете кому-либо ингибитор фосфодиэстеразы 5, необходимо предупредить пациента о двух вещах: из-за низкого артериального давления возможны головокружение или обмороки, а эрекции могут возникать легче, в редких случаях возможна длительная эрекция более четырёх часов, требующая неотложной медицинской помощи. Молодому мужчине обычно необходима консультация психолога или клинического психолога, чтобы объяснить, что с ним всё в порядке и что это часть лечения. По мере наращивания дозы пациенты меньше обращают на это внимание и находят способы справляться, например носят более свободную одежду. Моя стартовая доза тадалафила всегда составляет 2,5 мг для пациента с массой тела до 60 кг и 5 мг для пациента с массой тела более 60 кг, с постепенным повышением до стандартной для лёгочной гипертензии дозы 40 мг один раз в сутки.

Question 3

Какие три основных фармакологических пути являются мишенями при лёгочной гипертензии?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Существуют три классических пути, на которые нужно воздействовать. Путь оксида азота: ингибировать фосфодиэстеразу 5 или стимулировать растворимую гуанилатциклазу, чтобы вызвать расслабление сосудов. Путь эндотелина: блокировать рецепторы эндотелина, которые в противном случае вызывают вазоконстрикцию и рост гладкой мускулатуры. И путь простациклина: стимулировать его аналогами простациклина или селексипагом для вазодилатации.

Ранее принцип состоял в том, чтобы стимулировать тот или иной рецептор или фермент для достижения вазодилатации; ничто не воздействовало непосредственно на ремоделирование самого сосуда. Соталерцепт, новый четвёртый путь, действует отчасти как антипролиферативный препарат: он блокирует сигнальный путь активина и предотвращает пролиферацию гладкомышечных клеток в лёгочном сосудистом русле, снижая лёгочное сосудистое сопротивление и давление в лёгочной артерии. Именно это меняет правила игры.

Question 4

При каком пороге лёгочного сосудистого сопротивления в единицах Вуда следует начинать лекарственную терапию лёгочной гипертензии?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Сегодня лёгочная гипертензия определяется как среднее давление в лёгочной артерии выше 20 мм рт. ст., а прекапиллярная форма как лёгочное сосудистое сопротивление более 2 единиц Вуда по данным катетеризации правых отделов сердца. Пациенту с подтверждённой лёгочной артериальной гипертензией группы 1, у которого нет вазореактивности, необходимо начать терапию: как минимум ингибитор фосфодиэстеразы 5 в сочетании с антагонистом рецепторов эндотелина, таким как мацитентан, амбризентан или бозентан. Возможно, вы не захотите сразу использовать селексипаг или пероральный аналог простациклина, но таким пациентам обязательно нужна двойная терапия. Если при контрольной оценке риска они остаются в группе промежуточного или высокого риска, добавьте третий компонент, то есть перейдите на тройную терапию, и следите за признаками улучшения. Пациенты с острой вазореактивностью, у которых давление в лёгочной артерии снижается при тесте с ингаляционным оксидом азота во время катетеризации правых отделов сердца, как правило, имеют более благоприятное течение и исход и получают блокаторы кальциевых каналов в высоких дозах.

Question 5

Если у пациента сохраняются симптомы, каков следующий вариант?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Следующий вариант: добавить антагонист рецепторов эндотелина, например бозентан или амбризентан. Если симптомы сохраняются, назначают пероральный селексипаг. Далее соталерцепт (Winrevair) заслуживает безусловной пробной терапии. Сейчас у нас есть пациент, поступивший с систолическим давлением в правом желудочке 138 мм рт. ст. по данным катетеризации правых отделов сердца, у которого систолическое давление в лёгочной артерии снизилось со 138 примерно через две недели после начала приёма. Таким образом, соталерцепт может стать ответом, но только если тройная терапия не дала ответа в течение не менее шести месяцев или года.

Question 6

Почему лёгочная гипертензия на первом этапе вызывает недостаточность правого желудочка, а не левого?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Лёгочная гипертензия по определению это перегрузка давлением, резко повышающая постнагрузку на правый желудочек. Правый желудочек приспособлен к работе с объёмом, а не с давлением. Он привык к большой преднагрузке: в правый желудочек можно направить очень большой объём, и он не откажет, потому что его форма рассчитана на объём. Левый желудочек, напротив, работает с давлением; он толстостенный, и высокое давление его не погубит, хотя он может гипертрофироваться. При перегрузке давлением правый желудочек гипертрофируется до определённого предела, а за этим пределом просто отказывает. Поэтому при лёгочной гипертензии правый желудочек отказывает раньше левого.

Question 7

Какие гипотензивные препараты безопасны при беременности? Безопасен ли amlodipine?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

И да, и нет. Установленные препараты первой линии при беременности: лабеталол, nifedipine и methyldopa. Amlodipine на основании имеющихся данных достаточно безопасен, хотя nifedipine остаётся блокатором кальциевых каналов с наибольшим опытом применения при беременности. Ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина необходимо избегать.

Question 8

Почему при лёгочной гипертензии усилен второй тон над лёгочной артерией (P2)?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Клапан лёгочной артерии открывается в контур высокого давления, поэтому закрывается он не плавно, а захлопывается. Это резкое закрытие и создаёт громкий P2. В норме клапан лёгочной артерии открывается и закрывается мягко, а P2 тихий; если же он захлопывается, то независимо от размера клапана P2 остаётся громким.

При тетраде Фалло P2 обычно тихий или не выслушивается, а громкий единственный второй тон обычно исходит от аорты, расположенной кпереди. Однако на моём выпускном экзамене по специальности мне попался взрослый пациент с тетрадой и громким P2. Существует очень редкая, но реальная физиология, при которой стеноз лёгочной артерии не обязательно означает низкий лёгочный кровоток: коллатерали могут создавать высокий лёгочный кровоток, повышая давление в лёгочной артерии и вызывая лёгочную гипертензию. В таком случае, несмотря на тетраду и стеноз выносящего тракта правого желудочка, P2 всё равно будет громким.

Question 9

Каков механизм лёгочной гипертензии у пациентов с ВИЧ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Действуют два механизма одновременно. Вирусные белки, такие как Nef, Tat и gp120, повреждают эндотелий мелких лёгочных артерий и вызывают эндотелиальную дисфункцию. Одновременно хроническое воспаление и иммунная активация стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток. Повреждение эндотелия и гиперплазия гладкой мускулатуры вместе сужают сосуды изнутри, формируя те же плексиформные поражения, что наблюдаются при идиопатической лёгочной артериальной гипертензии. Таков механизм лёгочной гипертензии у пациента с ВИЧ.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Biswarup Purkayastha