Question 1

В вашей презентации был случай, который мы направляли к вам. Сначала казалось, что боль артериального происхождения, и артериальное заболевание действительно было, но ваши исследования и план ведения показали, что боль не сосудистая. Расскажите подробнее об этом решении.

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Это сосудистое заболевание, но не оно вызывает боль. Если у пожилой женщины состояние можно контролировать одними лекарствами, вмешательство не нужно, даже если это превращает коммерчески выгодное для всех решение в невыгодное. Я принимаю такое решение каждый день и принимаю его без колебаний, потому что мне оказано доверие.

Произошёл незаметный переход от отношений «врач и пациент» к отношениям «врач и больница». В начале моего пути в медицине это представлялось мне конфиденциальным общением, привилегией: ваши данные и ваше состояние оставались в безопасности у меня. Сегодня ваши данные принадлежат больнице, и если я сменю больницу, данные моих пациентов останутся в больнице. Некоторые врачи старой школы, такие как я, будут сопротивляться этим изменениям. Порой подход старой школы, уважающий доверие, предполагающий операцию только при необходимости и никогда без неё, оказывается верным.

Question 2

У нас был пациент с болью в глазу, которая сначала казалась требующей вмешательства офтальмолога, но оказалась нейрохирургической проблемой. Клиническая картина нередко вводит в заблуждение, как вы сказали о том, что варикозное расширение вен нельзя путать с другими состояниями. Как вы это оцениваете?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Никогда не путайте варикозное расширение вен с целлюлитом: не назначайте курс антибиотиков и не отправляйте пациента домой. Это худшее, что можно сделать. Такие проблемы возникают в реальной практике врачей общей практики; это не искусственно построенные сценарии.

Question 3

Как специалист, вы получаете заключения из многих источников. Насколько важно, чтобы направляющий врач не добавлял собственной интерпретации и передавал специалисту точную и полную медицинскую информацию?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Это очень важно. Jivo не единственный, кто делает это хорошо; возможно, так работают ещё одна-две компании. Но из примерно 25 организаций-координаторов лечения, с которыми я взаимодействую, только одна-две присылают заключение в структурированном формате. Только вчера мне пришлось мягко сделать замечание координатору, который прислал заключение с одним именем и возрастом, а затем другое заключение с женским именем, заявив, что в первый раз имя и пол были указаны неверно. Мы предположили, что это может быть другой пациент; после полудня усилий выяснилось, что они присылали два заключения на одного и того же пациента в разных форматах: одно в PDF, другое в виде повреждённого изображения, без сводного PDF, который можно открыть и прочитать целиком. Это сильно затрудняет и вам объяснение своей позиции, и мне её понимание. Когда информация не собрана должным образом, вы склонны давать неверные рекомендации верному пациенту, а мне не хотелось бы давать рекомендации на основании неверных данных.

Question 4

Может ли у пациента с ТГВ быть нормальный D-димер?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Да. Если исследование проведено не вовремя или после острой фазы, когда ТГВ существует уже несколько дней, потому что пациент не обратился в день появления боли и принимал какие-то безрецептурные препараты, D-димер может оказаться в пределах нескольких сотен, не тысяч, возможно, 150 или 200, несмотря на высокую чувствительность теста. Этого недостаточно для диагностики ТГВ. D-димер при подостром ТГВ может быть нормальным, и вы пропустите тромбоз.

ТГВ является анатомической проблемой, и при любой анатомической проблеме нужно увидеть её своими глазами. Если друг снаружи говорит вам, что в небе прекрасная радуга, вы выходите и смотрите сами, а не слушаете описание. Если есть тромбоз глубоких вен, я хочу увидеть его на УЗИ. Ультразвук простой инструмент: мне потребовалось всего от 3 до 4 месяцев, чтобы его освоить, и, несмотря на сложности, которые закон Индии об определении пола создаёт вокруг ультразвука, мы по-прежнему добиваемся, чтобы почти все наши стажёры осваивали рутинное сосудистое ультразвуковое исследование и могли выявлять такие проблемы самостоятельно.

В современном алгоритме при подозрении на ТГВ пациенту выполняют УЗИ в течение 4 часов. Если результат положительный, вы диагностируете ТГВ и начинаете антикоагулянтную терапию; D-димер не нужен. Только когда УЗИ отрицательное, положительный D-димер указывает на то, что у человека может быть ТГВ. Отрицательный D-димер делает ТГВ маловероятным и указывает на другие диагнозы, но при подостром ТГВ D-димер может быть отрицательным, а без опытной руки при сканировании тромбоз тоже можно пропустить, приняв частичную реканализацию за отсутствие тромбоза. Сохраняйте очень высокую настороженность: один D-димер не может быть единственным и исчерпывающим способом выявления ТГВ.

Question 5

Каковы ключевые прогностические факторы при эндовенозной лазерной облитерации?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Лазерная облитерация хорошо подходит при поверхностных телеангиэктазиях («сосудистых звёздочках») и одной-двух перфорантных венах и эффективна вплоть до уровня перфорантов. Если сафено-феморальное соустье (СФС) несостоятельно, чаще всего я предпочту вскрыть небольшой сегмент у соустья, перевязать и клипировать впадающие там притоки. Эндовенозную лазерную облитерацию я выполняю регулярно; последний случай был всего два-три дня назад. При поражении перфорантных и поверхностных вен прогноз отличный, и даже когда есть только поверхностное варикозное расширение без несостоятельных перфорантов, лазерная облитерация может быть правильным путём.

Question 6

У 78-летнего пациента артериальное заболевание ниже колена. Часть врачей предложила ангиопластику, а ведущие сосудистые хирурги сочли, что делать ничего не нужно и вмешательство может быть рискованным. Каково ваше мнение?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

У ослабленного пациента ангиопластики ниже колена лучше избегать. Она даёт приемлемые краткосрочные результаты, но ничего особо обнадёживающего в долгосрочной перспективе. Если вмешательство ниже колена необходимо, то чаще всего это хирургическое вмешательство, а если вы формируете шунт, то чаще это шунт из реверсированной вены, а не искусственный протез. Ниже колена старайтесь делать более простые, старые, лёгкие вещи. Так я на это смотрю.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Biswarup Purkayastha

Может ли у пациента с ТГВ быть нормальный D-димер?

Каковы ключевые прогностические факторы при эндовенозной лазерной облитерации?

Для врачей

Записаться на консультацию к врачу Dr. Biswarup Purkayastha