Question 1

Сколько CAR-T-клеток требуется на килограмм массы тела?

Dr. Akash Khandelwal · Accepted Answer

Пороговое значение составляет 5 миллионов: нам требуется 5 миллионов CAR-T-клеток на килограмм массы тела.

Question 2

Одобренные показания включают рецидивирующую или рефрактерную крупноклеточную В-клеточную лимфому и В-клеточный ОЛЛ у пациентов старше 15 лет. Как называется CAR-T-продукт, доступный в Индии, чтобы я мог найти данные о его клинических исследованиях?

Dr. Akash Khandelwal · Accepted Answer

Сейчас в Индии доступны два CAR-T-продукта, оба нацелены на CD19. Первый: NexCAR19 компании ImmunoACT, который мы использовали до сих пор; он коммерчески доступен в Индии с декабря 2023 года, поэтому коммерческому применению уже более года и опыта с ним накоплено много. Второй, компании Immuneel, был выпущен всего месяц назад и пока используется мало. CD19 является маркером на В-клетках, поэтому подходящими мишенями служат В-клеточный ОЛЛ и В-клеточная лимфома. Лимфома Беркитта тоже несёт CD19, но CAR-T там не срабатывает, так как конструкция должна быть совсем другой, поэтому это не показание. Лимфомы центральной нервной системы, к сожалению, отвечают хуже других лимфом, хотя CAR-T можно попробовать.

Question 3

Существуют ли особые нутритивные соображения для пациентов, получающих CAR-T-клеточную терапию, особенно там, где очень мало центров CAR-T?

Dr. Akash Khandelwal · Accepted Answer

Да, плохое питание всегда играет роль, потому что можно не получить нужные Т-клетки. Достаточный сбор Т-клеток является пороговым и лимитирующим этапом CAR-T: если собрать достаточное количество Т-клеток не удалось, ничего сделать нельзя, остаётся только ждать и повторить попытку сбора через 6 месяцев. Помимо этого, я не вижу значимой роли питания, потому что химиотерапия, используемая для CAR-T, не обладает высокой токсичностью, и даже ослабленный пациент может пройти CAR-T. Кахексия играет большую роль при трансплантациях, чем при CAR-T, и даже там питание является одним из многих факторов (тип трансплантации, химиотерапия, возможность отложить трансплантацию), а не определяющим.

Question 4

На какие именно раковые клетки нацелена CAR-T и можно ли её применять при раке яичников или шейки матки?

Dr. Akash Khandelwal · Accepted Answer

Пока нет; многообещающих результатов там пока не получено. В настоящее время CAR-T в Индии доступна только для В-клеток и нацелена на CD19. CAR-T, нацеленная на CD19, показала долгосрочные ответы в исследованиях в США, и значительная часть пациентов остаётся в ремиссии после инфузии. У CAR-T много категорий и поколений: CD19 является CAR с одной мишенью, существуют CAR с двумя мишенями и дополнения, облегчающие экспансию и длительное сохранение CAR-T. Различные клетки ежедневно рассматривают как потенциальные мишени для CAR-T-терапии, но сейчас можно предложить только CAR-T к CD19, потому что только она коммерчески доступна в Индии.

Question 5

Вы упомянули время «от вены до вены» около 19 дней. Как именно клетки собирают и обрабатывают перед инфузией?

Dr. Akash Khandelwal · Accepted Answer

Т-клетки собирают так же, как стволовые клетки или тромбоциты от одного донора, с помощью аппарата для афереза. Это очень просто: перед сбором никакие препараты не вводят. Нужна лишь вена, и если собрано нужное количество Т-клеток, можно переходить к производству CAR-T.

Question 6

Существует ли после химиотерапии и CAR-T-лечения риск в отношении регенерации волосяных клеток?

Dr. Akash Khandelwal · Accepted Answer

Химиотерапия включает только cyclophosphamide и fludarabine, которые могут вызывать цитопении и нейтропению, но это поддаётся контролю, поскольку дозы не очень высоки, так что общее состояние пациента здесь может не играть роли. Побочные эффекты, связанные с CAR-T, различаются у разных пациентов. Если заболевание хорошо контролируется, множества осложнений ожидать не приходится, но это варьирует: даже при наилучшем контроле у пациентов могут возникать особые осложнения, такие как синдром выброса цитокинов или, реже, ICANS (нейротоксичность, связанная с иммунными эффекторными клетками), которая может поражать головной мозг. Любые возникающие побочные эффекты поддаются контролю и не угрожают жизни. Я не видел ни одного случая смерти от побочных эффектов, связанных с CAR-T, и в данных долгосрочного наблюдения они тоже не описаны подробно.

Question 7

Как вы видите развитие CAR-T-клеточной терапии при других видах рака?

Dr. Akash Khandelwal · Accepted Answer

В ближайшие 5-10 лет CAR-T-клетки, вероятно, станут вариантом первой линии почти при всех видах рака. Если этого не произойдёт, это будет упущенной возможностью, потому что она воздействует на клетки очень иным и уникальным способом. Всё больше данных указывает на растущие перспективы такого лечения.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Akash Khandelwal