Question 1

Молодая женщина с обильными, очень болезненными менструациями, которая принимала много гормональных препаратов: какое место в этом случае занимает введение Mirena?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Проблемы с кровотечениями бывают не только в зрелом возрасте, они возникают и у молодых женщин, и тогда на первый план выходит сохранение фертильности. В разобранном случае у молодой женщины есть и элемент аденомиоза. Для него существует медикаментозное лечение, и у молодых женщин мы, безусловно, сначала пробуем его; одно из средств это Mirena. Mirena это гормональная Т-образная внутриматочная система, похожая на медную Т-образную спираль, которую в некоторых странах используют для контрацепции. Её вводят в полость матки очень простой процедурой. Иногда это можно сделать в амбулаторном отделении, но для женщины, не живущей половой жизнью, это может быть болезненно, и тогда процедуру выполняют под седацией, она занимает всего пять минут. Система выделяет гормон локально в полости матки и истончает слизистую оболочку матки, поэтому кровотечения становятся менее обильными. При аденомиозе, который по сути является эндометриозом матки, она тоже оказывает противодействие. Эффективность составляет от 80 до 85%, а результат обычно ожидают через три или четыре месяца. Если она помогает, её можно оставить на пять лет, а затем заменить; если женщина планирует беременность в течение этих пяти лет, любой гинеколог в любой стране легко её удалит. В этом случае, на мой взгляд, это наилучшее предложение, потому что приём гормонов внутрь или внутримышечно вызывает больше побочных эффектов. Это допустимо как временная мера на несколько месяцев, но не как длительное лечение.

Question 2

Приходилось ли вам по опыту роботической хирургии переходить от роботической операции к открытой? Если да, как часто это происходит и какие клинические состояния или интраоперационные трудности привели к конверсии?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Роботическую хирургию я выполняю уже более пяти лет. Поскольку роботическая операция стоит дорого и пациенты платят за неё много, при любом сомнении я сначала ввожу лапароскопическую камеру, чтобы оценить ситуацию до начала операции. Тем не менее за эти пять лет конверсия в открытую операцию потребовалась один раз. Пациентка была женщиной тридцати с небольшим лет с множественными миомами, перенёсшей два кесаревых сечения, оба через срединные разрезы. Вокруг пупка обнаружили неожиданное образование, а роботический разрез обычно делают на расстоянии от 3 до 4 см выше пупка. При попытке удалить образование для исследования из него началось кровотечение, и остановить его не удавалось, потому что природа образования была неизвестна. В этот момент пришлось перейти к открытой операции.

Question 3

Примерно сколько роботических операций вы выполнили за эти пять лет?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Более 500. Сейчас я выполняю от 12 до 15 роботических операций в месяц. Одна конверсия на такое число это очень, очень малая величина.

Question 4

Сколько времени мне нужно проходить обучение роботической хирургии в вашей больнице?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

В Artemis мы поддерживаем стажировки (fellowship) по роботической и малоинвазивной хирургии: стажёры могут приезжать, наблюдать и работать с нами три или шесть месяцев. Сертификат о прохождении обучения зависит от опыта малоинвазивной хирургии, с которым приходит стажёр. Осваивать робота с нуля может быть очень трудно, а тот, кто уже много выполняет лапароскопических операций, освоит робота гораздо быстрее. Вторая сложность обучение на симуляторе. Когда мы становились роботическими хирургами, программа da Vinci была очень строгой: около 100 часов занятий на симуляторе, подтверждённых командой da Vinci, затем сертификация на трупе, которая по сути является экзаменом. Не каждому, кто хочет стать роботическим хирургом, обязательно проходить этот путь через симулятор, но главное требование это владение малоинвазивной хирургией.

Question 5

Нужно ли для базового обучения малоинвазивной хирургии быть хирургом, или гинеколог тоже может приехать учиться?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Конечно, гинеколог может приехать: я гинеколог, а гинекология сама по себе хирургия. Стажёры не обязаны быть общими хирургами, хотя во многих странах, включая Индию, гинекологические операции выполняют и общие хирурги, а в Африке общие хирурги выполняют и гистерэктомии. Приехать может любой из них, в том числе те, кто хочет начать с азов. Есть три уровня обучения малоинвазивной хирургии: базовый, средний и продвинутый, а стажировка зависит от того, с какого уровня хочет начать хирург или гинеколог. Базовое лапароскопическое обучение это понимание системы, установка портов и начало с небольших случаев, таких как лапароскопическая сальпингэктомия, удаление кисты яичника и адгезиолизис. У базового, среднего и продвинутого обучения есть чёткая структура.

Question 6

Как можно прооперировать пациентку с выпадением матки роботическим способом?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Это зависит от случая. Выпадение матки легко устраняется влагалищным доступом: при выпадении третьей степени в роботической гистерэктомии нет настоящей необходимости, операцию можно выполнить снизу. Однако если женщине с выпадением матки нужно ещё и удалить яичники, доступ к яичникам через влагалище затруднён, и возможно кровотечение. Таким пациенткам я предлагаю роботическую или лапароскопическую гистерэктомию с удалением яичников. Манипулятор вводит матку на место, операция выполняется сверху, а матка извлекается снизу. Есть и ещё одно преимущество. У женщин с выпадением матки связки ослаблены, обычно после 60 или 70 лет, и чтобы предотвратить рецидив выпадения, мы хотим выполнить подвешивание купола влагалища. Традиционно это делали влагалищным доступом в виде сакроспинальной фиксации, очень кровавой методики, после которой пациентки неделями испытывали боль. С помощью робота подвешивание купола можно выполнить сверху. Выбор зависит от состояния связок женщины.

Question 7

В третьем клиническом случае, у 76-летней женщины, какой был прогноз до процедуры?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Ей уже выполняли гистероскопию и выскабливание (D&C), поэтому мы знали, что у неё рак эндометрия степени 1, а по данным визуализации стадия I, то есть распространения не было. Ей требовалась только тотальная гистерэктомия с удалением обеих маточных труб и яичников, и это с большой вероятностью приводило к излечению. В остальном она была здорова: даже в 76 лет и с саркоидозом она не была прикована к постели и имела хорошую функцию лёгких. Трудность из-за саркоидоза была не для хирурга, а для анестезиолога. Пациенты обычно переносят положение лёжа на спине, но при роботической и лапароскопической хирургии голова опущена, а ноги подняты на 30 градусов, что увеличивает давление на лёгкие. Мультидисциплинарной командой мы решили, что ей, несмотря на это, роботическая операция принесёт пользу: операция будет короче, кровопотеря меньше, а с тремя или четырьмя небольшими разрезами она быстрее восстановится и начнёт двигаться. У ослабленных женщин такого возраста риск тромбоза глубоких вен (DVT) после операции очень высок, поэтому в итоге мы решили предложить ей преимущества роботической хирургии.

Question 8

Как по вашему многолетнему опыту роботической хирургии обстоят дела с результатами при злокачественных заболеваниях, подобных этому?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Всё сводится к очень тщательному отбору случаев. Не каждый злокачественный случай можно оперировать роботом. Обычно роботом мы ведём рак стадии I. Главная трудность это рак яичников: если образование яичника большое, мы не будем делать это роботом. В целом рак эндометрия стадии I можно лечить роботическим способом. При раннем раке шейки матки сейчас стандартом является открытая радикальная гистерэктомия, поскольку исследование LACC показало худшую выживаемость при малоинвазивной хирургии, а робот оставляют для очень небольших опухолей низкого риска в отдельных случаях.

Question 9

Нужна ли в этих случаях стадии I адъювантная терапия, например химиотерапия?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Когда есть результат гистопатологии, мы проводим на препарате дополнительные маркерные исследования. В Artemis раз в неделю проходит специальное мультидисциплинарное совещание, в котором участвуют все: от специалистов по ПЭТ-КТ до команды химиотерапии, лучевой терапии и хирургической команды. В зависимости от результатов маркеров некоторым пациенткам нужны три или четыре сеанса химиотерапии или лучевой терапии, иногда даже при раке стадии I, именно чтобы предотвратить рецидив. Нужно учитывать частоту рецидивов в долгосрочной перспективе даже после излечения. Нужно это не всем пациенткам.

Question 10

Есть ли программа стажировки, которая может принять врачей из Африки для обучения в Индии?

Accepted Answer

Такой же вопрос ранее поступил от Dr. Isaya, и Dr. Deepika принимает стажёров на разные сроки, например на три или шесть месяцев. Гинекологи тоже могут начать с базового обучения: есть три уровня лапароскопического обучения, базовый, средний и продвинутый, а лапароскопический опыт является обязательным условием для роботического обучения. Jivo получит в Artemis сведения о программе и о сроках приёма заявок и попросит больницу отказаться от взимания академической платы с врачей-партнёров Jivo.

Question 11

Что вы посоветуете, если встретится абдоминальная беременность при сроке, близком к 20 неделям?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Мне запомнился один случай абдоминальной беременности из времён обучения, в бытность старшим ординатором в государственном центре третичного уровня в Индии, около 20 лет назад. Абдоминальную беременность пропустили, и мы узнали о ней, только когда пациентка поступила примерно на восьмом с половиной месяце. Что это абдоминальная беременность, мы поняли лишь во время родов. Нам удалось спасти и ребёнка, и мать, но кровотечение было сильным, потому что плацента находилась в брюшной полости. Мы удалили столько, сколько могли, остановив кровотечение. Она провела в реанимации от 10 до 12 дней, а потом мы назначили methotrexate, чтобы оставшаяся плацента рассосалась. У неё также развился послеродовой психоз, но она поправилась. Вывод для сегодняшней практики: если плацента прикреплена к кишке или другим органам, безопаснее оставить её на месте и наблюдать за рассасыванием, чем пытаться удалить, потому что частичное удаление вызывает сильное кровотечение, а methotrexate при задержавшейся плаценте больше не предпочитают.

Question 12

Какой вид анестезии чаще всего применяют при роботической хирургии: спинальную или общую?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Общую анестезию.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Deepika Aggarwal