Question 1

Как соотносится стоимость роботической хирургии со стоимостью лапароскопической или открытой операции?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Роботическая хирургия немного дороже лапароскопической. В зависимости от вида операции она дороже обычной лапароскопической операции примерно на сумму от 1 000 до 1 200 USD.

Question 2

С учётом ресурсов, стоимости и потребности, как вы решаете, какой пациентке подходит открытая операция, какой лапароскопия и где следует отдавать предпочтение роботической хирургии?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Некоторые случаи просты. При миоме матки, когда миоматозные узлы огромны и выступают на 4-5 см выше пупка, нет места для установки камеры и для манёвров, поэтому операция должна быть открытой. При лапароскопии матка размером около 18-20 недель беременности становится сложной, и здесь на помощь приходит роботическая хирургия, потому что можно быть уверенным, что вы выполните её роботическим способом. Тяжёлый эндометриоз с множественными спайками между кишечником, маткой и яичниками требует исключительной точности, а робот даёт увеличенное трёхмерное изображение и инструменты с шарнирным запястьем, обеспечивающие большую точность, чем лапароскоп, поэтому таким пациенткам определённо стоит рассмотреть роботическую хирургию. То же относится к множественной миоме: женщины афрокарибского происхождения очень склонны к миоме матки и обычно имеют множественные узлы, поэтому роботическая операция принесёт им больше пользы, чем лапароскопическая.

Question 3

Означает ли роботическая хирургия, что у женщин с миомой больше нет показаний к гистерэктомии?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Это зависит от возраста пациентки и её желания сохранить фертильность, поэтому иногда мы предлагаем и гистерэктомию. Если женщина в пременопаузе, около 48 лет, завершила планирование семьи и у неё множественная миома, то решение за ней: удалить только узлы или удалить матку. Иногда у женщин бывают очень мелкие узлы, размером с арахис, которые невозможно удалить во время операции; мы удаляем узлы крупнее 1-2 см, поэтому мелкие могут рецидивировать и расти снова. У многих таких женщин лучше рассмотреть удаление матки, чем её сохранение. Я разбираю с пациенткой плюсы и минусы каждого варианта, и затем она принимает решение.

Question 4

Когда у пациентов есть финансовые возможности, как врачам-партнёрам решить, вести ли случай на месте или обсудить направление к специалисту?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Это зависит от опыта, доступного в их регионе для такой пациентки. Направлять нужно сложные случаи с крупной миомой или эндометриозом, когда местные специалисты не уверены в себе или считают, что может потребоваться открытая операция, потому что у нас есть технологии, чтобы выполнить их роботическим и лапароскопическим способом. Врачам следует сначала оценить, что способны сделать местные хирурги и гинекологи. Они всегда могут отправить мне вопрос, и я на него отвечу.

Question 5

Учитывая возраст пациентки, планы на семью и размер миомы, кому роботическая хирургия приносит наибольшую пользу?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Роботическая хирургия приносит большую пользу женщинам с высоким ИМТ, выше 30, потому что для них мы стремимся сократить время анестезии, а также женщинам с тяжёлым эндометриозом или множественной миомой. Возьмём женщину с тремя узлами 6, 4 и 2 см: операция включает энуклеацию всех трёх, реконструкцию матки и затем морцелляцию узлов для их удаления. Лапароскопически это может занять четыре-пять часов; роботическим способом, возможно, пару часов. Анестезиологический риск, кровопотеря и срок пребывания в больнице оказываются ниже. Это ещё более справедливо для молодой женщины, которая хочет иметь детей в будущем, потому что роботическое наложение швов облегчает надёжное многослойное восстановление матки по сравнению с обычной лапароскопией.

Question 6

Данные говорят о том, что владение сложными операциями, такими как при раке эндометрия, может достигаться менее чем за 10 случаев с роботическими системами по сравнению с 40 при стандартной лапароскопии. Что вы об этом думаете?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Большинство хирургов, которые осваивают роботическую хирургию, уже являются лапароскопическими хирургами, выполнившими много лапароскопических операций; очень немногие приходят в роботическую хирургию с нуля, никогда не оперировав лапароскопически. Если вы водили автомобиль с механической коробкой и пересели на автомат, мастерство приходит быстрее. Хирург, выполнивший много лапароскопических операций при раке эндометрия, уже знает, что делать, и ему нужно лишь научиться управлять роботом, поэтому я ожидаю, что мастерство придёт примерно после 10 случаев. Мне неизвестны данные, показывающие лучшие результаты при лапароскопии: при роботической хирургии осложнений, повторных госпитализаций, кровопотери и послеоперационной боли меньше, чем при лапароскопической.

Question 7

Были ли в вашей практике случаи, когда приходилось переходить на открытую операцию?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

За последние три-четыре года у меня был один такой случай. При роботической операции голова пациентки опущена вниз под углом 30 градусов, а у этой пациентки было нарушение функции лёгких, и она не могла поддерживать насыщение крови кислородом. Мы отстыковали робота, подняли ей голову, подождали 10 минут и начали снова, но насыщение продолжало падать, поэтому пришлось выполнить открытую операцию. Это единственный случай, который я могу вспомнить за три года, так что это очень редкая ситуация, примерно один случай на 100. Важнейший фактор это отбор пациенток: хирургам, начинающим роботическую хирургию, следует очень тщательно отбирать пациенток и постепенно брать более сложные случаи по мере роста опыта. Но и тогда вероятность конверсии никогда не равна нулю.

Question 8

Сколько роботических операций вы выполнили за свою карьеру и сколько из них были успешными, включая этап послеоперационного восстановления?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Ни одна из моих пациенток не попала в отделение реанимации; все хорошо восстановились. На данный момент выполнено более 400-500 роботических операций, и я не помню ни одного осложнения в виде повреждения мочевого пузыря, кишечника или мочеточника.

Question 9

Выше ли показатели успеха при роботической хирургии, чем при традиционной открытой хирургии?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Здесь нет никаких сомнений. Увеличение настолько хорошее, для таких структур, как мочеточник и лимфатические узлы, что частота осложнений ниже, чем при открытой операции. При традиционной открытой операции мы теряем больше крови и делаем большой разрез, что увеличивает заболеваемость пациентки. До 2000 года в моей практике было много открытых операций, затем лапароскопия, а теперь робототехника, поэтому я могу сравнивать напрямую. Открытая операция по-прежнему необходима в некоторых случаях рака яичников и при очень большой миоматозной матке.

Question 10

Каков процент неудач при роботической хирургии?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Под неудачей можно понимать конверсию в открытую операцию, осложнение или невозможность выполнить операцию роботическим способом вообще. Возможность выполнения случая роботическим способом должен решать опытный роботический хирург до операции, а не после стыковки робота: это предоперационное планирование, и если результат УЗИ неудовлетворителен, я назначаю МРТ или КТ. Повреждение при роботической хирургии возможно, но риск составляет менее 1%. Для гинеколога четыре основных повреждения это повреждение мочевого пузыря, кишечника, мочеточника и сосудов; при роботической хирургии риск повреждения кишечника, сосудов и мочевого пузыря составляет менее 0,5% по сравнению с примерно 1-2% при лапароскопической хирургии.

Question 11

Как чётко определить, когда роботической хирургии следует отдавать предпочтение перед лапароскопической?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Есть три чётких показания к роботической хирургии: тяжёлый эндометриоз, матка с множественной миомой и женщины с ожирением и высоким ИМТ. Этим пациенткам стоит серьёзно рассмотреть роботическую хирургию.

Question 12

При гинекологическом раке, когда операция становится мультидисциплинарной, сохраняет ли роботическая хирургия значение?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

У роботической хирургии огромная роль в онкологических операциях, и в гинекологии её применение началось именно с них. Онкологические операции длительные и сложные: удаление лимфатических узлов требует обширной диссекции вокруг мочеточника, лимфатические узлы расположены вокруг парааортальных и тазовых сосудов, и в этой области проходит множество нервов и кровеносных сосудов, поэтому робот так ценен.

Question 13

Каковы ваши планы по расширению этой клинической деятельности в развивающихся странах, таких как Эфиопия, чтобы тамошние гинекологи могли стать экспертами в роботической или лапароскопической хирургии? Предусмотрено ли обучение на уровне Artemis Hospital?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Artemis очень активно занимается всеми видами расширения и очень включён в международную работу, а мы готовы его в этом поддерживать. С помощью цифровых инструментов, таких как сегодняшняя сессия в Zoom, это возможно. Я также с большой радостью приеду, выделяя время раз в пару месяцев, чтобы быть рядом с тамошними врачами и пациентами. Дальнейшие предложения приветствуются.

Question 14

Artemis работает над стажировками, на которых хирурги из других стран могут провести несколько месяцев, перенимая опыт у врача. Когда они будут запущены?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Я вынесу этот вопрос на обсуждение. У нас уже бывают индийские стажёры и консультанты, которые приходят наблюдать и учиться вместе с нами. Я очень активно занимаюсь передачей опыта и подготовкой специалистов: приобретённые нами навыки должны распространяться, чтобы больше людей могли овладеть этой экспертизой.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Deepika Aggarwal