Question 1

Как проводится иммуносупрессия у реципиентов после операции: будет ли она пожизненной или наступает момент, когда эти препараты можно отменить?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Иммуномодуляция является естественным свойством печени; мы со своей стороны ничего для этого не делаем. Наша обычная схема начинается с более высокой дозы стероида во время операции: 1 мг на кг methylprednisolone во время имплантации, которую мы постепенно снижаем после операции. Примерно последние полгода-год у пациентов, операцию которым мы заканчиваем рано, к обеду или вечеру, мы стали назначать tacrolimus в низкой дозе в ночь операции, а mycophenolate начинаем на следующий день. Первым мы снижаем стероид, поскольку у стероидов есть собственные метаболические осложнения. Иммуномодулирующее свойство печени позволяет нам снижать иммуносупрессию, а это важно, потому что сепсис является первой проблемой, с которой сталкиваются пациенты на иммуносупрессии в раннем послеоперационном периоде, и особенно заметно это у пациентов с развившимся отторжением, поскольку для его подавления иммуносупрессию приходится немедленно усиливать. В течение первого месяца мы поддерживаем уровень tacrolimus около 8-10, а при стабильных печёночных пробах можем вести пациента с уровнем 5-8 в течение первых шести месяцев после операции. После этого примерно через год после операции мы можем снизить его до 5 или даже ниже 5. Именно это позволяет нам отменить mycophenolate через год после операции, что также позволяет пациенткам забеременеть.

Question 2

Если у донора берут правую долю, есть ли документальные подтверждения регенерации печени у донора с годами?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Да. В рамках исследования наш центр стал выполнять нативную КТ брюшной полости у доноров на шестые сутки после операции как протокольную процедуру. Это дало два результата. Оно предоставило документальные данные о любых скоплениях жидкости у донора после операции, которые встречались редко. И показало нам размеры печени на 6-е сутки. Эти данные находятся на рассмотрении, и мы планируем их опубликовать: мы документально подтвердили рост печени по данным КТ уже на 6-е сутки после операции.

Question 3

Как при малоинвазивной операции у донора извлекают трансплантат печени, достаточно большой для пересадки реципиенту?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Само выполнение операции не является главной трудностью: при работе с роботом на консоли вы видите изображение с примерно десятикратным увеличением. Настоящая трудность в том, чтобы безопасно извлечь трансплантат из донора, не повредив его. Для этого мы используем разрез по Пфанненштилю. Хотя это большой разрез, он прикрыт поясом и почти не виден, а кожу мы зашиваем рассасывающимся монофиламентным внутрикожным швом, поэтому косметический результат не вызывает особых проблем. Мы делаем разрез достаточной длины, чтобы трансплантат можно было извлечь безопасно, сводя первичное время тёплой ишемии к минимуму. Это время, отсчитываемое от момента клипирования воротной вены трансплантата у донора, обычно составляет около 5-6 минут. Сначала оно было около 7 минут; сейчас мы извлекаем трансплантат примерно за 5 минут. Улучшение кажется небольшим, но сведение времени тёплой ишемии к минимуму и безопасное извлечение трансплантата остаются приоритетом.

Question 4

Реципиентам трансплантата печени обычно требуются иммунодепрессанты пожизненно. Каков ваш взгляд на отмену иммуносупрессии или новые лекарственные молекулы: дойдёт ли трансплантация печени до такого же этапа, как трансплантация костного мозга, когда иммуносупрессия нужна реципиентам лишь около года?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Такое действительно бывает. За свою карьеру я без труда вспомню как минимум троих пациентов, у которых примерно через пять лет после трансплантации печени иммуносупрессия была не нужна, и этому способствует сама печень. Нынешние исследования сосредоточены именно на этом, потому что слабое место любой трансплантации органов: иммуносупрессия, которую пациенты вынуждены принимать пожизненно, как при трансплантации почки и печени, и которая сохраняет у них риск сепсиса. Надеюсь, через какое-то время мы увидим прорыв.

Question 5

Выполняется ли трансплантация печени ВИЧ-положительным пациентам?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Да, мы выполняли трансплантацию печени ВИЧ-положительным пациентам. У них должен быть собственный иммунитет на определённом уровне, оцениваемый по числу CD4, поскольку ВИЧ влияет на иммунную систему. В послеоперационном периоде мы контролируем число клеток CD4. Мы успешно выполнили трансплантацию ВИЧ-положительным пациентам, которые остаются у нас под длительным наблюдением и чувствуют себя хорошо.

Question 6

Иммунодепрессанты снижают иммунитет, а у пациента с ВИЧ он и так снижен. Как это сочетается и как сравниваются показатели смертности?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

У таких пациентов мы поддерживаем более низкую общую дозу иммуносупрессии, что позволяет им хорошо себя чувствовать и не создаёт серьёзных проблем. По нашему опыту, показатели смертности и отдалённой заболеваемости у них такие же.

Question 7

Находятся ли донор и реципиент в операционной одновременно, чтобы удалённая у донора часть печени сразу попадала к реципиенту?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Да, обе операции выполняются одновременно, но у нас есть протокол, определяющий, какая из них начинается первой. При доброкачественных заболеваниях мы начинаем с операции у донора, потому что бывали расхождения между качеством и объёмом печени донора по данным предоперационной визуализации и тем, что мы фактически видим во время операции. Мы осматриваем печень донора непосредственно, и при любых видимых признаках стеатоза или неровности поверхности берём биопсию и отправляем на срочное гистологическое исследование. Если заключение показывает отсутствие фиброза и значимого стеатоза, мы приступаем к операции у реципиента. При злокачественных заболеваниях мы начинаем с операции у пациента, с диагностической лапаротомии, и, убедившись, что нет метастазов по брюшине и отсевов на диафрагме, селезёнке или поверхности кишки, начинаем операцию у донора.

Question 8

Как почки страдают после операции трансплантации печени?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

После операции действуют два фактора. Первый: хирургический стресс; я всегда говорю своим пациентам, что трансплантация печени равнозначна марафону. Примерно у 5% пациентов это сразу проявляется повышением креатинина и снижением диуреза. Мы поддерживаем их инфузиями альбумина после операции и не назначаем сразу tacrolimus. Вместо него мы вводим basiliximab в составе индукционной схемы, две дозы с интервалом четыре дня, и начинаем tacrolimus, когда креатинин начинает приходить в норму. Более позднее влияние на почки связано с нефротоксичностью самого tacrolimus. Поэтому мы придерживаемся терапевтического диапазона: уровень tacrolimus около 8-10 в первый месяц, затем снижение до 5-8 в течение первых шести месяцев и около 5 или даже ниже по истечении первого года. Если креатинин всё же растёт, мы переходим на форму tacrolimus пролонгированного действия, которую принимают один раз в сутки. Нефротоксичность связана с пиковым уровнем tacrolimus; при форме пролонгированного действия пиковый уровень снижается, а эффект остаётся прежним.

Question 9

Ежегодно требуется около 30 000 трансплантаций печени, а выполняется лишь около 3 000, то есть операцию получают только 10% нуждающихся пациентов. Чем объясняется этот разрыв: возможностями трансплантационных центров, донорством органов или стоимостью?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Причин несколько. Одна из проблем: осведомлённость среди населения; в клинической практике очень часто бывает, что, когда вы говорите пациентам о необходимости трансплантации печени, они идут к другому врачу, потому что не верят, что трансплантация печени действительно возможна. Другая: стоимость операции, которая удерживает людей от трансплантации. Между тем, если сравнить долгосрочные расходы на продолжающееся консервативное лечение со стоимостью трансплантации печени, трансплантация обходится гораздо дешевле, чего люди не осознают. Ещё один фактор: поиск подходящего донора в семье. В нашем центре около 35% доноров отклоняют: иногда из-за избыточного веса, иногда потому, что анатомия не подходит, а иногда потому, что при обследовании у донора выявляют сопутствующие заболевания. Возможности центров проблемой не являются. Наш центр выполняет 20-25 трансплантаций в месяц, некоторые центры делают лишь около пяти, и как подразделение мы можем делать больше. Финансы, наличие доноров и понимание пациентами ситуации удерживают показатели на нынешнем уровне.

Question 10

Большинство реципиентов трансплантата печени составляют мужчины. Означает ли это, что у женщин печёночная недостаточность развивается реже, или дело в чём-то другом?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Есть и другая причина. Это культурный фактор: в нашем обществе мужчины, как правило, являются кормильцами семьи. Другой фактор: распространённость употребления алкоголя, которая выше среди мужчин, чем среди женщин. Нельзя утверждать, что женщины совсем не употребляют алкоголь, но они пьют меньше и не в тех количествах, которые так сильно поражают печень, как у мужчин. Поэтому культурные различия, по моей оценке, вносят в это больший вклад, чем физиология.

Question 11

Учитывая нехватку подходящих доноров, каково будущее ксенотрансплантации, то есть использования печени других животных?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Такие попытки предпринимались в прошлом, но особого успеха не было. Трансплантаты сначала работают хорошо, но отдалённые результаты ксенотрансплантации были не слишком обнадёживающими.

Question 12

На что вы поставили бы в долгосрочной перспективе: на ксенотрансплантацию, на искусственные печени, создаваемые в ходе биотехнологических исследований, или на сочетание обоих подходов?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Ставка скорее на печень, выращенную в лаборатории, чем на ксенотрансплантаты.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Dheeraj Manchanda