Question 1

Врачи больницы первого уровня видят пациентов с колоректальным раком, но вынуждены направлять их на следующий уровень, а даже самый высокий доступный на месте уровень часто не может их лечить. Что делать врачу в такой ситуации?

Dr. Kaushal Kishor Yadav · Accepted Answer

Многие африканские пациенты, добирающиеся до Индии, сталкиваются с одной и той же проблемой: обследование, постановка диагноза и путь к лечению занимают очень много времени, они не получают своевременно правильной тактики ведения, и к моменту обращения к нам заболевание уже запущено. Это приводит к более длительному лечению в Индии, а при четвёртой стадии возможности ограничены. Что может сделать врач первичного звена: распознать тревожные признаки и действовать. Пациенты моложе 40 лет, даже в 20 и 30 лет, не застрахованы, поскольку привычки и образ жизни меняются повсюду. Всегда, когда эти симптомы есть и абдоминальные симптомы не проходят, пациенту следует выполнить колоноскопию или КТ, чтобы подтвердить или исключить сомнения. Даже на этом начальном уровне врач может связаться с нами, описать пациента, симптомы и сказать, какие первичные исследования следует провести.

Question 2

Там, где качество МРТ низкое, как в Эфиопии, даже при опухолях прямой кишки вместо учебникового МРТ таза используют КТ. Приемлемо ли это?

Dr. Kaushal Kishor Yadav · Accepted Answer

МРТ наиболее полезна, когда рак расположен очень низко в прямой кишке. Она показывает, свободны ли от опухоли мышцы таза, а значит, потребуется ли пациенту стома или он сможет сохранить нормальный пассаж по кишке. В остальных случаях КТ достаточно.

Question 3

Действительно ли межсфинктерная резекция возможна даже при раке дистального отдела прямой кишки?

Dr. Kaushal Kishor Yadav · Accepted Answer

Да. Опухоль, расположенная низко в прямой кишке, проблемой не является; вопрос в том, можно ли удалить рак полностью. Руководства показали, что достаточно даже минимального дистального края резекции в 1 см, а интраоперационное срочное гистологическое исследование позволяет проверить, что все микроскопические раковые клетки удалены. Это возможно благодаря «священной плоскости»: рак прямой кишки редко распространяется вниз по стенке кишки более чем на сантиметр; он распространяется вверх по своему естественному эмбриональному лимфатическому оттоку и по эмбриональным плоскостям. Строго соблюдая эти плоскости, хирург может пройти между внутренним и наружным сфинктером анального канала при условии, что эта плоскость свободна. Если она свободна, колоанальный анастомоз возможен даже в самом дистальном отделе прямой кишки.

Question 4

Как хирургу убедиться в чистоте краёв резекции там, где срочное гистологическое исследование недоступно, и как вести пациента после операции?

Dr. Kaushal Kishor Yadav · Accepted Answer

Следуйте естественной бессосудистой хирургической плоскости, выполняя острое выделение между внутренним и наружным сфинктером. При макроскопическом осмотре стремитесь получить край примерно в один сантиметр у нижней границы опухоли или три-пять сантиметров выше, в зависимости от расположения опухоли. Если оставаться в правильной хирургической плоскости, край должен оказаться чистым; итоговое гистопатологическое заключение, когда оно придёт, это подтвердит.

Question 5

Что делать врачам в регионе с очень слабой инфраструктурой здравоохранения, где описанные параклинические исследования недоступны, чтобы помочь своим пациентам?

Dr. Kaushal Kishor Yadav · Accepted Answer

Делайте всё, что реально достижимо в ваших силах. Если что-то нельзя сделать на месте, лучше направить пациента в центр, где это можно сделать с точностью, потому что при раке есть лишь один настоящий шанс правильно выбрать путь лечения.

Question 6

Как называется только что описанная методика при раке ободочной кишки?

Dr. Kaushal Kishor Yadav · Accepted Answer

Полная мезоколическая эксцизия с центральной перевязкой сосудов, сокращённо CME с CVL.

Question 7

Как следует вести пациента с раком сигмовидной кишки и метастазами в брюшину или печень и какова роль неоадъювантной химиотерапии?

Dr. Kaushal Kishor Yadav · Accepted Answer

Если есть только метастазы в печени и они ограничены, например одно, два или три очага, метастазэктомию печени можно выполнить одновременно с операцией на первичной опухоли или вторым этапом при условии, что их можно удалить полностью. Если печень поражена обеими долями, радикальной операции нет места, возможна только паллиативная химиотерапия. Аналогично, если есть только диссеминация по брюшине и других очагов нет, циторедуктивная операция с HIPEC даёт выигрыш в выживаемости примерно 50 процентов при колоректальном раке и является хорошим вариантом, но заболевание должно быть ограниченным, а операция сочетается с химиотерапией до и после. Относительно неоадъювантного лечения: при раке ободочной кишки I-III стадии неоадъювантная химиотерапия не показана; сначала операция. При раке нижнего отдела прямой кишки наша практика такова: неоадъювантная химиотерапия и лучевая терапия при T3, когда рак пророс через мышечную стенку, или при вовлечении лимфатических узлов. Ранняя T1 или T2, N0 идёт сразу на операцию; распространённое заболевание получает неоадъювантную химиотерапию и лучевую терапию с последующей операцией. При IV стадии лечение в основном состоит только из химиотерапии, а при ограниченном поражении печени или брюшины мы проводим три месяца химиотерапии, затем операцию, затем ещё три месяца химиотерапии.

Question 8

Будут ли запись занятия и презентация переданы участникам?

Accepted Answer

Да. Занятие было записано, и ссылка на запись вебинара будет предоставлена. Dr. Yadav также передал свою презентацию на английском языке, и она тоже будет предоставлена участникам.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Kaushal Kishor Yadav