Question 1

При ограниченных возможностях обследования как врачам решать, когда направлять пациента с припадками к нейрохирургу или неврологу?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Если МРТ в норме, продолжайте стандартные противоэпилептические препараты, такие как levetiracetam, фенитоин и valproate, с дозировкой по массе тела. Если МРТ выявляет изменения, такие как мезиальный склероз височной доли (классически разница объёмов гиппокампа справа и слева более 10%, которая выступает рубцом, из которого возникает эпилепсия), нейроцистицеркоз, образование, например опухоль головного мозга, особенно вблизи моторной коры, или черепно-мозговая травма с ушибом, вдавленным переломом или зажившим рубцом, раздражающим кору, они могут быть источником припадков. При нормальной МРТ проводите консервативное лечение лекарствами в адекватной дозировке; большинство пациентов хорошо отвечают. Если припадки продолжаются, несмотря на минимум два правильно подобранных препарата в максимально допустимых дозах, направляйте пациента. Если в головном мозге есть изменения, может помочь операция.

Question 2

Как предотвратить неврологические осложнения при рассечении мозговой ткани во время операции по поводу эпилепсии?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Следуйте базовым принципам: не нарушайте целостность арахноидальной плоскости, по возможности используйте навигацию в как можно большем числе случаев, будьте очень избирательны и опирайтесь на электрокортикографию, чтобы вмешательство было полным и не навредило пациенту. Ключ в анатомии. В медиальной височной доле передняя ворсинчатая артерия лежит за артерией гиппокампа, и если рассечение выходит медиальнее вырезки намёта мозжечка, оно достигает жизненно важных структур: ствола мозга, выходящего третьего нерва, задней соединительной артерии и передней ворсинчатой артерии. Если плоскость не нарушена, осложнения весьма маловероятны. Проблемы возникают, когда кровотечение сильное и хирург в панике выходит за пределы арахноидальной оболочки; после её нарушения анатомию становится очень трудно различать. При височной лобэктомии необходимо сохранять вену Лаббе. Другая проблема: оставленная ткань и возврат припадков, поскольку от операции ожидают полного успеха. Соблюдение базовых принципов снижает число осложнений.

Question 3

Что происходит с пациентом после гемисферэктомии?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Гемисферэктомия несёт наибольший риск осложнений. В современном варианте, гемисферотомии, мозг удаляется не полностью. У этих пациентов очень резистентная эпилепсия, исходящая из одного повреждённого полушария, они уже принимают четыре или пять препаратов, у них по-прежнему бывают припадки, и их жизнь невыносима. Операция разобщает поражённое полушарие с остальным мозгом, перерезая его связи через мозолистое тело и глубокое белое вещество, и удаляет лишь ограниченную часть ткани, поэтому припадок не может распространяться. Припадки в основном начинаются в очаговой точке, а затем генерализуются. Гемисферэктомия не всегда означает, что пациент перестанет принимать противоэпилептические препараты; на фоне препаратов припадки могут оказаться под контролем. Это серьёзная операция, но её стоит рассматривать, когда других вариантов нет.

Question 4

Как снизить риск паралича на противоположной стороне после гемисферэктомии?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

У пациентов, отобранных для гемисферэктомии, как правило, уже есть слабость на противоположной стороне, поскольку это полушарие уже сильно повреждено. Разобщение не пересекает кортикоспинальные пути; оно проходит в белом веществе, которое в основном чувствительное и по которому распространяется припадок, поэтому операция автоматически не добавляет паралич на противоположной стороне. Гемисферэктомия не означает удаления всей лобной, теменной или височной доли; при современной разобщающей операции удаляется лишь ограниченный объём ткани.

Question 5

Доступна ли хирургия эпилепсии только в Индии?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Нет. Её выполняют по всему миру везде, где есть центры нейронаук, в том числе в США, Великобритании и Канаде; это стандартные операции. В Индии она проводится более чем в 40 или 50 центрах.

Question 6

Каков прогноз после хирургии эпилепсии и какие осложнения с ней связаны?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Прогноз зависит от основной проблемы. Гемисферэктомию оставляют как резерв, когда другого выбора нет, и её результаты нехороши, а вот результаты операций при мезиальном склерозе, лезионэктомии, стимуляции блуждающего нерва и глубокой стимуляции мозга хорошие и удовлетворительные. Осложнения: инфекция, кровотечение и менингит, а что важнее, слабость, гемипарез, гемиплегия и потеря памяти. Ещё одно важное осложнение: неудача операции, когда частота припадков не снижается. У одного из моих пациентов, оперированного до появления навигации, нам пришлось вернуть его в операционную и удалить самую медиальную часть, после чего его состояние улучшилось. Отсутствие ожидаемого результата возможно, наверное, в 5% случаев.

Question 7

Каким случаям эпилепсии нужна операция, и можно ли оперировать подростка?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Сначала эпилепсия должна быть признана лекарственно-устойчивой, а затем должно быть хорошее соответствие данных: ЭЭГ локализует источник припадков (правая височная, левая височная, затылочная область или другая), а МРТ показывает патологию именно там. Если МРТ выявляет проблему в правой височной доле, а очаг на ЭЭГ правый височный, это лучший случай: височная лобэктомия с гиппокампэктомией или амигдалогиппокампэктомией. На височную эпилепсию приходится от 70 до 80% случаев, и эти пациенты хорошо отвечают. Подростков оперировать безусловно можно, но сначала пробуют медикаментозное лечение.

Question 8

Значит, сначала идёт медикаментозное лечение вместе с такими исследованиями, как ЭЭГ и МРТ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Даже при выборе медикаментозного лечения, как только пациенту устанавливают диагноз эпилепсии, необходимо выполнить ЭЭГ и МРТ. Если МРТ совершенно нормальная, единственные хирургические варианты: стимуляция блуждающего нерва или глубокая стимуляция мозга (нейромодуляция). Разобщение в виде каллозотомии иногда можно применять при атонических припадках, чтобы остановить распространение, но в основном его не выполняют. Медикаментозное лечение необходимо проводить, а если имеется патология, есть шанс, что операция поможет.

Question 9

Какие противоэпилептические препараты рекомендуются пациенту с нормальной ЭЭГ и нормальной МРТ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Это зависит от типа эпилепсии: генерализованные тонико-клонические, очаговые со вторичной генерализацией или атонические припадки. Valproate натрия и levetiracetam обладают очень хорошим спектром действия и занимают первое и второе места, поэтому можно начать с любого из них. При очаговых припадках со вторичной генерализацией несколько предпочтительнее carbamazepine, но valproate также хорош. В послеоперационных случаях мы обычно используем levetiracetam. Три лучших препарата: levetiracetam, valproate и carbamazepine. Lacosamide набирает популярность как дополнительный препарат, а не терапия первой линии. Перампанел является дополнительным препаратом и показал многообещающие результаты при припадках, вызванных опухолями головного мозга и повреждённой мозговой тканью.

Question 10

Применяется ли роботизированная хирургия при операциях по поводу эпилепсии?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

В нашем центре она не проводится, хотя другие центры могут её применять. В нейрохирургии здесь робототехника используется только на позвоночнике, для установки некоторых винтов; операции на головном мозге с помощью робота не выполняются.

Question 11

Как проводится послеоперационное ведение таких пациентов?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Препараты снижают постепенно; их не отменяют на следующий день после операции. Это лекарственно-устойчивые случаи, поэтому первые несколько дней продолжают те же препараты, а через 10 до 15 дней один препарат медленно отменяют. Большинство пациентов говорят, что после операции чувствуют себя лучше, особенно при мезиальном склерозе височной доли. Препараты полностью не отменяют: пациент остаётся на одном препарате не менее года, и припадков быть не должно, а примерно к концу двух лет препарат можно отменить полностью, потому что до операции у пациента были припадки, несмотря на лекарства.

Question 12

Как стимуляция блуждающего нерва помогает контролировать припадки?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Никто не понимает полностью, как она помогает, но предполагаемый механизм: парасимпатическая стимуляция; стимуляция блуждающего нерва посылает сигналы обратно в мозг, и электрическая активность снижается. При глубокой стимуляции мозга мишенью является переднее ядро таламуса (ATN); его стимуляция также уменьшает распространение эпилептической активности.

Question 13

Какому препарату вы отдаёте предпочтение, и является ли здесь вариантом роботизированная хирургия?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Предпочтительный препарат выбора: valproate натрия. Роботизированная хирургия в этом центре при операциях на головном мозге по-прежнему не применяется.

Question 14

Полезны ли терагерцовые волны в лечении эпилепсии?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

О терагерцовых волнах мне ничего не известно, я почитаю об этом. Если вам удаётся контролировать эпилепсию лекарствами, это хорошо; к операции пациента нужно направлять, только если контролировать её не удаётся. Пробуйте любое возможное медикаментозное лечение, и если пациент контролируется, спешить с операцией не нужно. Если в головном мозге есть изменения, то переходите к операции.

Question 15

Есть ли достижения, которые смогут сделать пациента свободным от припадков на всю жизнь?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Мы все работаем в этом направлении. Цель: освободить пациентов от припадков, но достичь её удаётся не всегда: иногда нам это удаётся, иногда нет. Стоит пытаться.

Question 16

Исходя из вашего опыта, каков был процент успеха этих операций?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Лично мне кажется, что около 80%: в 80% случаев мы достигаем желаемого результата или хотя бы сокращаем число противоэпилептических препаратов, которые принимал пациент. В 90 до 95% случаев мы можем быть по крайней мере уверены, что не причиним вреда. Мы не можем гарантировать, что пациент будет свободен от припадков или от противоэпилептических препаратов, но даже на фоне препаратов припадки можно контролировать. Цель: улучшить качество жизни, которое есть у пациента сейчас.

Question 17

Таким пациентам необходим мультидисциплинарный подход. Как обстоит дело с послеоперационным ведением в части реабилитации?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Почти всем этим пациентам нужен мультидисциплинарный подход: при оценке важны невролог, нейрохирург, нейропсихиатр и психолог. Если возникает осложнение, это может стать катастрофой, потому что оно способно резко снизить качество жизни. У нас хорошая неврологическая команда, и мы обсуждаем каждый случай сначала с неврологом, затем с нейропсихиатром и психологом; только после того как они дают зелёный свет, мы приступаем к операции.

Question 18

Есть ли стипендия на обучение, чтобы приехать в ваш центр и изучить хирургию головного мозга?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

У нас частное учреждение, поэтому максимум, что мы можем предложить: стажировку в формате наблюдения, чтобы приехать и увидеть здесь операции на головном мозге. Возможно, стоит обратиться в государственные учреждения, такие как Всеиндийский институт медицинских наук (All India Institute of Medical Sciences) и Sri Chitra.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Dinesh Rattnani