Question 1

Каковы осложнения стереотаксической лучевой терапии (SRT/SRS) и каков прогноз?

Dr. Garima Singh · Accepted Answer

Многое зависит от расположения опухоли. При фракционированной радиохирургии опухолей головного мозга частота лучевого некроза составляет менее 10%, а отёк мозга является ещё одним признанным осложнением. Риск возрастает, когда мишень находится рядом с критической структурой, такой как моторная кора или ствол мозга; надёжных данных по дозам для моторной коры немного, но рабочая цифра для одного сеанса SRS составляет около 15 Гр на эту структуру. При фракционированной SRT или SRS врачам приходится быть особенно внимательными к близости органов риска при планировании. При такой внимательности SRS можно безопасно проводить при метастатических поражениях головного мозга с минимумом осложнений, хотя это требует настоящего опыта и тщательного распределения дозы.

Question 2

Каков ваш опыт лечения детей с онкологическими заболеваниями?

Dr. Garima Singh · Accepted Answer

Мной пролечено около десяти детей именно из Эфиопии в рамках более широкой педиатрической нагрузки. Злокачественные опухоли у детей нужно лечить очень осторожно. Например, при медуллобластоме планирование краниоспинального облучения должно быть предельно точным, чтобы предотвратить лучевую токсичность. Поскольку выживаемость при таких опухолях, как эпендимома и медуллобластома, часто хорошая, важнейшей задачей становится предотвращение вторичной злокачественной опухоли в последующей жизни, а для этого нужно внимательно следить за рассеянием малых доз, то есть интегральной дозой, по всему полю лечения. В педиатрических случаях, требующих длинных полей лечения, мы, как правило, применяем томотерапию и получаем очень хорошие результаты.

Question 3

Когда лучевая терапия является приемлемым вариантом лечения для пациента, а когда нет?

Dr. Garima Singh · Accepted Answer

Это зависит от локализации и стадии. При раке головы и шеи ранней стадии может быть достаточно одной операции, но признаки высокого риска всё равно могут потребовать адъювантной лучевой терапии. При местнораспространённом заболевании лучевая терапия необходима. При IV стадии роль лучевой терапии паллиативная: облегчение таких симптомов, как боль, кровотечение, сдавление спинного мозга или кровохарканье, для улучшения качества жизни. От 50 до 60% пациентов и более на каком-то этапе нуждаются в лучевой терапии, будь то радикальное лечение, адъювантная терапия или паллиатив, а точные сроки для каждого пациента мы определяем на мультидисциплинарном консилиуме по опухолям.

Question 4

Каков руководящий принцип выбора: когда сочетать химиотерапию с лучевой терапией, а когда применять что-либо одно?

Dr. Garima Singh · Accepted Answer

Мы следуем международным рекомендациям. На примере рака шейки матки: заболевание стадий IA, IB1, IB2 и IIA1 лечат сначала операцией. Затем адъювантное лечение зависит от критериев Peters и Sedlis: положительные края резекции, поражённые узлы или вовлечение параметрия требуют одновременной химиолучевой терапии; сочетания промежуточного риска, такие как глубокая инвазия стромы, размер опухоли и инвазия лимфоваскулярного пространства, например лимфоваскулярная инвазия с глубокой инвазией стромы или опухоль более 4 см с глубокой инвазией стромы, требуют только облучения; если эти критерии не выполнены, адъювантное лечение не нужно, и пациентка переходит к наблюдению. Местнораспространённое заболевание, от стадии IB3 до IVA, требует одновременной химиолучевой терапии, а при объёмной опухоли или большой нагрузке на лимфоузлы перед ней может потребоваться шесть недель индукционной химиотерапии. Стадию IVB, как правило, начинают с химиотерапии. У каждой локализации, будь то эндометрий, лёгкое или молочная железа, свои рекомендации, и такие решения мы принимаем на обсуждении консилиума по опухолям.

Question 5

Что весит больше при таком решении: визуализация или гистологический тип клеток?

Dr. Garima Singh · Accepted Answer

Стадирование начинается с клинического осмотра. Если опухоль ограничена шейкой матки, без вовлечения сводов и параметрия и размером менее 4 см, её можно оперировать. Затем нужна МРТ, чтобы проверить инвазию параметрия; если на МРТ параметрий не вовлечён, а влагалище свободно, пациентку можно оперировать. Это клинико-радиологический диагноз, и он определяет правильную оптимизацию лечения. Поэтапный подход важен, потому что он снижает токсичность: если объёмную опухоль, например стадии IB3, оперировать сразу, её трудно удалить с отрицательными краями, и существует риск признаков высокого риска, таких как положительный край после операции.

Question 6

Есть ли роль у имплантации радиоактивных гранул при такой терапии, например при раке шейки матки?

Dr. Garima Singh · Accepted Answer

Это брахитерапия, которой в лекции была посвящена отдельная часть. Когда брахитерапию впервые разработали для рака шейки матки, использовали заранее заряженные источники: источник приходилось имплантировать внутрь опухоли. Затем технология развилась до метода с последующим введением источника (after-loading). Мы устанавливаем аппликатор Fletcher-Suit, после чего аппарат перемещает радиоактивный источник в тандем. Сейчас мы практикуем брахитерапию с последующим введением источника.

Question 7

Каковы современные ограничения доз для органов риска при раке головы и шеи?

Dr. Garima Singh · Accepted Answer

Это зависит от зоны лечения. При раке полости рта, например раке языка, значимыми органами риска являются околоушная и поднижнечелюстная железы, слизистая щеки и структуры, связанные с дисфагией. Мы держим среднюю дозу на околоушную железу ниже 26 Гр, а на пищевод и трахею ниже 45 Гр. Ограничения для слизистой щеки не так надёжно установлены в литературе, но практика нашего института такова: держать дозу там в пределах примерно от 32 до 35 Гр без ущерба для охвата мишени и держать общую дозу на полость рта ниже 45 Гр. Для этих ограничений мы следуем рекомендациям RTOG, QUANTEC, Timmerman, а в последнее время HyTEC и PENTEC.

Question 8

Какова роль SBRT при раке лёгкого и предстательной железы ранних стадий?

Dr. Garima Singh · Accepted Answer

При раке лёгкого, если пациент операбелен, методом выбора служит операция. Если пациент неоперабелен по медицинским причинам из-за сопутствующих заболеваний, мы проводим SBRT, будь то первичный ранний рак лёгкого или метастаз в лёгкое из другого органа, например из молочной железы. Доза зависит от расположения опухоли: ультрацентральные опухоли, расположенные близко к сердцу или средостению, получают более осторожный режим примерно от 60 до 70 Гр в режиме от 7 до 10 фракций; периферические опухоли могут получать 50 Гр за 5 фракций или иногда 55 Гр за 5 фракций. Для всего этого мы следуем установленным рекомендациям по ограничениям доз при SBRT.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Garima Singh