Question 1

Расскажите подробнее об инъекционных препаратах для снижения веса и лечения ожирения, о которых вы упоминали.

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Сейчас появились три типа препаратов для снижения веса: агонисты ГПП-1, комбинации ГПП-1 и ГИП и комбинация ГПП-1, ГИП и глюкагона, которая вот-вот выйдет на рынок. Препарат ГПП-1 это семаглутид (semaglutide), который применяется в Соединённых Штатах с 2017 года и который там назначают даже врачи общей практики; в Индии первая консультация должна проходить у терапевта. Семаглутид выпускается в таблетках и в виде инъекций. Инъекции начинают с 0,25 мг подкожно раз в неделю в течение первого месяца, затем дозу медленно повышают; таблетированную форму нужно принимать ежедневно. Препарат действует на мозг и замедляет опорожнение желудка, поэтому у пациентов пропадает желание есть. Могут возникнуть панкреатит, внезапная потеря зрения и рак щитовидной железы, но это очень редко. Mounjaro, то есть тирзепатид (tirzepatide) производства Eli Lilly (ГПП-1 плюс ГИП), эффективнее с точки зрения снижения веса. Два года назад он вышел на рынок США по цене около 1 000 USD в месяц, а в Индии выпущен по цене в шесть раз ниже, примерно от 15 000 до 20 000 индийских рупий в месяц, потому что этот препарат очень важен, когда около 30 процентов людей страдают ожирением. Эксклюзивность семаглутида заканчивается в марте, и почти 11 компаний, как ожидается, выпустят его в Индии в апреле.

Question 2

Интернет полон заявлений об Ozempic и подобных препаратах для снижения веса. Есть ли у этих препаратов серьёзные побочные эффекты?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Большая часть этого неверная информация. Избыточный вес приводит к проблемам с сердцем, почками, печенью и коленными суставами, психологическим и урологическим проблемам, и на этом фоне побочные эффекты препарата очень невелики. Отказываться от него всё равно что отказываться от полётов потому, что самолёт может упасть: осложнения случаются, но редко. Парацетамол может вызвать печёночную недостаточность, и всё же мы даём его детям при лихорадке. Поскольку это препарат для лечения ожирения, он привлёк слишком много внимания и ажиотажа. У каждого препарата, включая препараты от давления, есть осложнения; их всегда нужно соотносить с преимуществами, а здесь осложнения невелики по сравнению с пользой.

Question 3

Вызывает ли препарат зависимость, так что человек, один раз его применивший, должен будет применять снова, если в будущем вес вернётся?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Мы не применяем его при беременности. Сейчас мы делаем так: назначаем препарат для снижения веса и снижаем вес; некоторые теряют 40 килограммов и больше. Когда вес снижен, я отменяю препарат, начинаю стимуляцию яичников, получаю яйцеклетки, получаю эмбрионы и замораживаю их, а перенос эмбрионов провожу через месяц. Та же осторожность когда-то относилась к метформину (metformin), который считался опасным при беременности, а теперь его применяют на протяжении всей беременности. Об этих препаратах мы по-прежнему знаем не всё, но я слышал, что в Соединённых Штатах около 50 000 женщин забеременели на фоне приёма Ozempic, не зная об этом, и с этими беременностями ничего не случилось. Нужно быть осторожными, но не сверхосторожными: снижение веса увеличивает продолжительность жизни, а ожирением нужно заниматься активно.

Question 4

Какую комбинацию препаратов вы используете для стимуляции перед внутриматочной инсеминацией, ВМИ (например, кломифен плюс метформин (metformin)) и когда её начинаете?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Пациентки обычно приходят к нам уже после того, как попробовали кломифен. Для стимуляции перед ВМИ мы назначаем кломифен 50 мг, две таблетки, со 2-го по 6-й день цикла, и ЧМГ (HMG) 150 МЕ на 7-й и 9-й день. Будьте осторожны у пациенток с поликистозными яичниками: там я избегаю ЧМГ, потому что он может вызвать гиперстимуляцию. Поликистозная морфология яичников диагностируется по трансвагинальному УЗИ при наличии более 15 фолликулов в яичнике, часто в виде «ожерелья», а АМГ очень важен; АМГ это наш золотой стандарт обследования. Сделайте анализ на АМГ и своим дочерям, чтобы выяснить, хороший ли у них овариальный резерв. Если дочь не замужем в возрасте от 30 до 35 лет, ей следует заморозить яйцеклетки, потому что позднее качество яйцеклеток снижается, а генетические нарушения учащаются; замораживать нужно до 35 лет.

Question 5

Если диагностирован генитальный туберкулёз, каковы клинические находки в матке?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

У большинства пациенток аменорея или очень скудные менструации; у некоторых обильные кровотечения. Обычно мы выполняем ПЦР на туберкулёз и диагностическое выскабливание с гистопатологией, но я всегда предпочитаю лапароскопию, потому что ПЦР нередко даёт ложноотрицательный результат, а визуальная диагностика очень важна. Лапароскопия также позволяет рассечь спайки и прижечь эндометриоз, а если выявлен генитальный туберкулёз и начата противотуберкулёзная терапия, многие женщины беременеют самостоятельно. Если туберкулёз пропущен, ЭКО тоже не приведёт к беременности. Если пациентка не соглашается на лапароскопию, проведите гистероскопию, диагностическое выскабливание с гистопатологией, посев, ПЦР на туберкулёз и рентгенографию грудной клетки; пропальпируйте шейные и паховые лимфатические узлы; соберите анамнез и семейный анамнез; проведите исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии в течение трёх дней подряд, тесты высвобождения гамма-интерферона и пробу Манту. Часто мы не уверены, и при сильном подозрении назначаем противотуберкулёзную терапию.

Question 6

Как вы планируете ведение после подтверждения генитального туберкулёза?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Мы назначаем противотуберкулёзную терапию: AKT-4, четыре препарата, в течение двух месяцев, затем AKT-2, два препарата, на оставшуюся часть девятимесячного курса. Её необходимо проводить правильно. Многие дают её только один или два месяца; тогда возбудитель становится резистентным, а туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью это серьёзная проблема во всём мире, которая убивает многих пациентов из-за неполного лечения. Если вы начали противотуберкулёзное лечение, независимо от того, был диагноз верным или ошибочным, не прекращайте его. После лечения повторите лапароскопию и гистероскопию, чтобы убедиться, что всё в норме, затем попробуйте ВМИ, а если не получится, переходите к ЭКО.

Question 7

Почему стоит рассматривать ЭКО, а не внутриматочную инсеминацию, и каковы осложнения ЭКО?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

ВОЗ рекомендует поэтапный подход. Сначала сделайте обследование: исключите ановуляцию по прогестерону на 21-й день выше 10, исключите трубную непроходимость с помощью рентгенографии матки (ГСГ), исключите маточный фактор с помощью 2D- или 3D-УЗИ, соберите подробный анамнез и сделайте спермограмму. Если всё в норме, попробуйте половые контакты в расчётное время с кломифеном в течение 3-6 месяцев. Если не получилось, проводите ВМИ: большинство из нас сейчас делает три цикла, хотя допустимо и шесть, и около 30% пар беременеют после ВМИ. Только после этого переходите к ЭКО. Главный побочный эффект ЭКО: отсутствие беременности, но за три полных цикла беременность наступает почти у 80-90% пациенток, а у более молодых женщин чаще. При современной заморозке первого цикла обычно хватает эмбрионов для заморозки, поэтому в дальнейших попытках используют замороженные эмбрионы без повторения всего цикла. Восьмидесяти процентам пациенток ЭКО не требуется: при хорошей лапароскопии и гистероскопии, хорошем УЗИ и хорошей лаборатории ВМИ вы можете добиться беременности у 80% пациенток в своей стране. ЭКО нужно только 20%.

Question 8

Какие факторы снижают успешность ЭКО?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Главный фактор это возраст пациентки. Регистры ЭКО по всему миру, такие как SART в Соединённых Штатах и HFEA в Соединённом Королевстве, публикуют показатели успешности по возрастным группам: до 35 лет около 40%; от 35 до 37 почти то же, 35-40%; от 37 до 39 около 25-30%; от 39 до 41 около 15%; старше 41 около 5-10%. С возрастом растёт доля генетических нарушений в яйцеклетках, поэтому эмбрионы формируются, но многие из них генетически неполноценны, и даже когда беременность наступает, многие заканчиваются выкидышем. Другая проблема это отсутствие яйцеклеток: сниженный овариальный резерв, когда АМГ составляет всего 0,3 или 0,4. Многие из этих пациенток отказываются от донорских яйцеклеток, поэтому мы предлагаем PRP (плазму, обогащённую тромбоцитами), которую вводят под контролем УЗИ или лапароскопии, и лечение стволовыми клетками. При лапароскопии я также исключаю генитальный туберкулёз, который сам по себе может снижать овариальный резерв. Я прямо говорю этим пациенткам, что PRP и стволовые клетки не работают и что лучший путь это усыновление или донорство яйцеклеток, но многие настаивают на попытке со своими яйцеклетками.

Question 9

У большинства женщин с бесплодием, приходящих в мою клинику, белые творожистые выделения из влагалища. Может ли быть связь?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

У них инфекция; творожистые выделения это грибковая инфекция. Лечите и мужа, и жену и назначайте лактобактерии. Исследование раздавленной капли или посев часто пропускают Trichomonas, Chlamydia или Mycoplasma, поэтому мы всем даём комбинированный набор из трёх препаратов: секнидазола, флуконазола и азитромицина, обоим супругам, вместе с местным кремом клотримазол. Также исключите диабет: многие из этих пациенток страдают ожирением, и уровень сахара в крови у них будет высоким, поэтому лечите диабет или ожирение и давайте рекомендации по гигиене.

Question 10

Женщине с группой крови O резус-отрицательной ввели анти-D после родов первого ребёнка, а недавно у неё случился выкидыш на сроке 16 недель. Как лучше помочь таким парам?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Если титр антител очень высок, ситуация становится очень сложной. Если есть такая возможность, им следует обратиться к суррогатному материнству с суррогатной матерью, у которой нет антител к эритроцитам, потому что суррогатная мать не будет атаковать ребёнка. Иначе изоиммунизация означает внутриутробные переливания крови ребёнку, желтуху и ядерную желтуху у детей и множество потерь; это беспорядок. Суррогатное материнство является более простым выходом по сравнению с повторными попытками, и оно доступно во многих странах Африки.

Question 11

Считается ли летрозол (letrozole) более эффективным, чем кломифен, для стимуляции овуляции?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Нет. Мне нравится кломифен; это главный препарат. Летрозол предназначен для пациенток с СПКЯ. В моей практике нормореспондеры (АМГ выше 2 и ниже 3,5, число антральных фолликулов от 7 до 15) получают кломифен или кломифен плюс ЧМГ, а для ЭКО я применяю чистый ЧМГ. Пациентки с плохим ответом (АМГ ниже 1,5, число антральных фолликулов менее 7) также получают кломифен плюс ЧМГ. Гиперреспондеры с поликистозными яичниками (АМГ выше 3,5, число антральных фолликулов более 15) получают летрозол (letrozole).

Question 12

Как проходит процесс направления случая пациента на оценку?

Accepted Answer

Каждому направляющему врачу назначается менеджер по работе с клиентами, который сопровождает направление. Отчёты собирают и оформляют в досье случая, которое передаётся координатору Fortis, а затем команде Dr. Pai для рассмотрения. Заключение от команды Dr. Pai приходит в течение 48-72 часов, после чего следуют дальнейшие рекомендации.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Hrishikesh Pai