Question 1

Каковы наиболее частые показания к эндопротезированию коленного и тазобедренного суставов?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Самое частое показание: возрастной остеоартроз третьей и четвёртой стадий, абсолютное показание к эндопротезированию как тазобедренного, так и коленного сустава. Другие распространённые показания: ревматоидный артрит и травмы, поскольку посттравматическая нарушенная ось тазобедренного или коленного сустава может привести к артриту. К менее частым показаниям относятся аутоиммунный артрит, подагра, другие системные заболевания и коагулопатии. Сегодня мы также часто видим постковидный аваскулярный некроз тазобедренного сустава, ещё одну значимую причину эндопротезирования тазобедренного сустава.

Question 2

Как искусственный интеллект применяется в ортопедии?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Искусственный интеллект меняет подход к операции, и в будущем его роль станет ещё больше. Методика не требует предоперационных снимков, поэтому дополнительные исследования не нужны, а во время артропластики она в реальном времени даёт сведения о выравнивании сустава пациента, необходимой ротации и необходимом балансе зазоров. Исторически первым появилось индивидуальное инструментальное сопровождение, ограниченное тем, что оно лишь направляло костные опилы, затем компьютерная навигация, затем робототехника, а теперь ИИ вместе с роботом. ИИ строит трёхмерную картину выравнивания сустава с помощью виртуальной камеры и очень небольшого ноутбука. В этом он превосходит робота: ему не нужны предоперационная КТ или МРТ сустава и установка внесуставных штифтов, это бесштифтовая методика без предоперационной визуализации.

Question 3

Требуется ли серьёзная подготовка перед любой операцией эндопротезирования сустава?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Да. Перед любым крупным эндопротезированием, тазобедренного, коленного или плечевого сустава, мы сначала обследуем и оптимизируем состояние пациента. Обследование означает исключение медицинских и системных заболеваний, таких как сахарный диабет, неконтролируемая гипертензия или ишемическая болезнь сердца, любых аутоиммунных и системных заболеваний и любых возможных источников инфекции, например текущей пневмонии, кожной или грибковой инфекции. Гемоглобин должен быть выше 10, хотя параметры различаются в разных странах и популяциях. Затем идут исследования, включая КТ или МРТ, если вы хотите использовать новые технологии. Далее нужны хорошо обученный операционный персонал и чистая операционная, хороший послеоперационный уход с полноценной реанимацией и анестезиологом, а также кардиолог в режиме готовности на случай осложнений. Желательны банк крови или иная организация переливания крови.

Question 4

Возможно ли эндопротезирование сустава у пациентов, которые по религиозным причинам не могут принять переливание крови, например у свидетелей Иеговы?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Да. В таких случаях мы сначала оптимизируем состояние пациента перед операцией: если гемоглобин недостаточен, назначаем препараты железа, в том числе инъекционные, и диетическую поддержку и ждём пару недель, пока уровень гемоглобина не станет хорошим. Если этого не происходит, остаётся возможность аутологичной гемотрансфузии. Мы забираем у пациента его собственную кровь и храним её в банке крови при контролируемой температуре, а при необходимости эту же кровь возвращаем тому же пациенту. Поскольку это собственная кровь пациента, проба на совместимость не требуется.

Question 5

Какой тип предоперационного планирования по шаблонам вы используете для точности эндопротезирования сустава?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Планирование по шаблонам сегодня устаревает. Оно началось с физических шаблонов, затем перешло к цифровым, и до сих пор есть программное обеспечение, которое точно подбирает размер вертлужного компонента и бедренной ножки, а в коленном суставе бедренного компонента. Но поскольку мы перешли к более современным методам, шаблоны мы больше не используем: интраоперационная роботизированная навигация даёт более точный размер и параметры импланта.

Question 6

Что нового в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и существуют ли альтернативы такой операции?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Достижений много: компьютерная навигация, робототехника и ИИ, а также хирургический доступ. Большинство хирургов подходят к тазобедренному суставу сзади, через задний доступ, и при заднем и прямом боковом доступах для подхода к суставу приходится рассекать много мышц. Сегодня мы используем прямой передний доступ, подходя к суставу непосредственно спереди, или щадящие для мышц доступы, например прямой верхний доступ. Передний доступ идёт между мышцами, а не рассекает их: без рассечения мышц и без повреждения нервов, кровопотеря минимальна, а малоинвазивный разрез очень небольшой. Пациенты могут уехать домой через один день, а иногда операцию выполняют в условиях дневного стационара.

Question 7

Каков риск инфекции при операции эндопротезирования сустава?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

В нашей клинике риск инфекции практически очень низкий. К инфекции могут привести два основных фактора. Факторы пациента: иммунодефицит или сопутствующие заболевания, например неконтролируемый диабет, а также гепатит B, ВИЧ или другая вирусная инфекция при том, что операцию всё же необходимо выполнить; у таких пациентов риск высокий. Факторы хирурга: операция выполнена недостаточно хорошо, условия в операционной и культура работы операционной неудовлетворительны, нет необходимых лекарственных препаратов или плохой послеоперационный уход.

Question 8

Каковы новые данные о нутритивной поддержке пациентов после эндопротезирования сустава и как взаимодействуют диетологи и врачи в этой помощи?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Существует недавняя теория оси «кишечник и суставы»: кишечник очень важен для всего организма, даже у людей, которым не проводят эндопротезирование. Нарушенное всасывание микронутриентов, целиакия, аллергия на глютен или хронические заболевания, такие как болезнь Крона, язвенный колит или хронические кислотозависимые заболевания, связаны с повышенной вероятностью артрита, как аутоиммунного, так и дегенеративного. Послеоперационное питание очень важно, потому что любая операция снижает общий иммунитет пациента на 12-20 недель. В этот период пациент находится в гиперкатаболическом состоянии, поэтому для компенсации необходима диета с высоким содержанием белка: молоко и молочные продукты, белковый порошок и растительный белок, с увеличением общей калорийности, чтобы пациент как можно скорее восстановил иммунитет после операции.

Question 9

Какое окончательное лечение показано при привычном вывихе плечевого сустава?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

При привычном вывихе плеча применяют два вида операций: артроскопическую и открытую. Для большинства пациентов без значительной потери костной ткани золотым стандартом является артроскопическая операция Банкарта в сочетании с ремплиссажем. Пациенту, у которого было более 10 вывихов, вероятно, лучше подойдёт открытая операция. У пациентов с частыми вывихами может быть костный дефект со стороны суставной впадины, со стороны головки или с обеих сторон. Если дефект суставной впадины превышает 30 процентов, выполняют костную аугментацию впадины, например по Латарже, а большой дефект Хилла-Сакса на плечевой кости иногда требует пластики. Операция Латарже, которую раньше выполняли открыто, теперь проводится артроскопически. Она занимает чуть больше времени и технически сложна, но поскольку выполняется полностью артроскопически, восстановление быстрое и открытого разреза нет. Любая сопутствующая патология, например повреждение вращательной манжеты или сухожилия двуглавой мышцы, устраняется в ходе той же операции.

Question 10

Существует ли возрастной диапазон для эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава? Пациенты часто спрашивают, не слишком ли они молоды или стары.

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Критерии есть, и они связаны с долговечностью, то есть выживаемостью импланта. Сначала импланты служили всего около 10 лет; сейчас мы работаем с третьим поколением коленных эндопротезов, и импланты служат более 30 лет. У молодых пациентов эндопротезирование коленного сустава, как правило, требуется при посттравматическом артрите, когда травма полностью разрушила хрящ, который невозможно восстановить; то же относится к тазобедренному суставу. В молодом возрасте проблемы тазобедренного сустава встречаются чаще, чем коленного, например после врождённого вывиха бедра или болезни Пертеса, и эндопротезирование тазобедренного сустава можно выполнять после 18 лет, когда рост костей завершён. В особых случаях мы даже выполняем раннее эндопротезирование тазобедренного сустава, например при серповидноклеточной анемии или у пациентов с гемофилией и коагулопатией, у которых могут быть очень тяжёлые болезненные суставы. Строгого возрастного критерия нет: даже у пациента двадцати с небольшим лет, который не может ходить или ходит с большим трудом, мы можем выполнить операцию, потому что современные импланты служат десятилетиями, а колено или тазобедренный сустав, заменённый в 20 лет, можно ревизировать в 50, и всё это время пациент продолжает ходить, работать и не испытывает боли. В пожилом возрасте всё зависит исключительно от состояния здоровья пациента; мы выполняли эндопротезирование тазобедренного сустава у пациента в 104 года. Важен физиологический, а не календарный возраст.

Question 11

Можно ли организовать лечение косолапости у трёхмесячного ребёнка с косолапостью левой стопы?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Лечение косолапости сегодня начинают с первого дня, как можно раньше, поскольку диагноз можно поставить ещё до рождения при ультразвуковом исследовании второго уровня. Педиатр или акушер-гинеколог, ведущий беременность, должен проявить настороженность и сообщить ортопеду, что у ребёнка будет косолапость. В первый или второй день кожа новорождённого очень нежная, поэтому наложить гипс трудно; через два-три дня можно начинать манипуляции и этапное гипсование. Возраст не является препятствием: лечение можно начать даже у ребёнка в возрасте одного дня.

Question 12

Каков послеоперационный прогноз при травме спинного мозга?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Травма спинного мозга: большая и спорная тема. При полном поперечном разрыве спинного мозга на сегодня ничего не помогает: ни стволовые клетки, ничто не восстанавливает спинной мозг, и прогноз неблагоприятный. Если повреждение частичное и часть корешков и нервов жизнеспособна, возможны некоторые движения с помощью инвалидного кресла или ортезов; при полном повреждении пациент обычно остаётся с параплегией или тетраплегией. Существуют вспомогательные устройства для повседневной жизни, такие как роботизированные кресла и устройства, стимулирующие мышцы голени и бедра, а таким пациентам требуется тренировка мочевого пузыря из-за недержания мочи и кала. Это очень специализированные программы, которые проводятся в специализированных центрах, обучающих пациентов жить с такими травмами. Но при полном повреждении спинного мозга прогресс остаётся незначительным.

Question 13

Являются ли электромиография (ЭМГ) и исследование нервной проводимости обязательными диагностическими процедурами при ортопедическом лечении?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Это зависит от пациента. При повреждении нерва нужны исследование скорости проведения по нерву и электромиография. Это диагностические методы, которые используют нейрохирурги, неврологи, ортопеды и пластические хирурги для оценки нервной проводимости и электрической активности мышц. Например, если у пациента перелом плечевой кости и кисть свисает, эти исследования нужны, чтобы определить, полное ли повреждение нерва и какие ещё нервы вовлечены.

Question 14

Как должен поступать врач в местных условиях с ограниченными ресурсами, если процедура сложная?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Было бы несправедливо по отношению к пациенту продолжать, если с самого начала понятно, что есть проблема с выполнением или завершением процедуры с хорошим результатом. Есть процедуры, которые даже мы, на самом высоком уровне помощи, не выполняем, по двум причинам: ресурсы ограничены или мы не уверены в результате. Если результат не будет хорошим, следует провести консультирование, встретившись с пациентом, семьёй и сопровождающими. Если после этого пациент готов и осознаёт всё, можно продолжать. Нужно сказать им, что вы можете обеспечить в лучшем случае, какие ограничения вы не можете преодолеть и какую пользу они получат от процедуры.

Question 15

Как долго служит эндопротез тазобедренного или коленного сустава, каков прогноз, является ли он постоянным или его нужно заменить в определённом возрасте или на определённом этапе?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Большинство эндопротезов коленного и тазобедренного суставов теперь служат более 30 лет. Прогноз сегодня очень хороший, потому что пациенты могут делать всё. Сейчас мы выполняем эндопротезирование тазобедренного сустава с расчётом на высокое сгибание, и через три месяца многие пациенты снова молятся, стоя на коленях, и приседают.

Question 16

Какова ориентировочная стоимость эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава в Индии, чтобы врачи могли назвать пациентам ориентир?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Крупные ортопедические операции в целом обходятся в диапазоне от 5 000 до 10 000 USD в зависимости от сложности операции. Точную сумму определяет коммерческая команда больницы после того, как мы изучим случай и решим, какие процедуры и этапы нужны пациенту, поэтому она различается от случая к случаю. В BLK есть пакеты на эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, одностороннее и двустороннее, которые очень конкурентны и доступны по сравнению с другими странами.

Question 17

Существует ли альтернатива эндопротезированию сустава?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Да. Если пациент боится замены или не хочет её, есть множество ортезов, а также изменение образа жизни, физические упражнения и снижение веса, составляющие основу лечения, и лекарственные средства, например анальгетики. Кальций и витамин D поддерживают здоровье костей, а такие добавки, как глюкозамин, хондроитин и коллагеновые пептиды, вместе с упражнениями помогают вернуться к прежнему состоянию заболевания.

Question 18

Каков опыт эндопротезирования суставов у детей?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Иногда мы выполняем замену сустава и у детей. При патологии тазобедренного сустава, например при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости, аваскулярном некрозе, болезни Пертеса, травматическом переломе шейки бедра или септическом артрите (артрит Тома Смита), у сустава нет потенциала роста, и кость расти не будет, поэтому замена по меньшей мере даёт ребёнку жизнь без боли. Затем рост с противоположной стороны можно остановить, чтобы не было разницы в длине конечностей. То же относится к коленному суставу, когда он полностью разрушен гемофилией, серповидноклеточной анемией, вирусной артропатией, другими инфекциями или травмами. Иногда замена у детей неизбежна, и они переносят её очень хорошо.

Question 19

Какой метод анестезии вы предпочитаете и применяете ли его при вмешательствах на верхней конечности?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Общая анестезия и региональные блокады нервов, в том числе при вмешательствах на верхней конечности.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Ishwar Bohra