Question 1

Как диагностируют рак молочной железы с учётом статуса гормональных рецепторов?

Dr. Nithin S.G · Accepted Answer

Рак молочной железы в целом делят на три типа: гормонорецептор-положительный, HER2-положительный и трижды негативный. Сама диагностическая процедура не зависит от подтипа: по-прежнему необходима биопсия, а маммографию используют только для первичной оценки. ИГХ-исследование образца биопсии определяет статус ER, PR и HER2; если все три результата отрицательные, рак относят к трижды негативному, более агрессивному подтипу, который труднее лечить при достижении четвёртой стадии.

Question 2

Как соотносятся маммография и МРТ при диагностике рака молочной железы?

Dr. Nithin S.G · Accepted Answer

МРТ, безусловно, более информативное исследование, но не является стандартным первым. Маммография относится к рентгенологическим методам, и у молодых женщин, особенно моложе возраста от 30 до 35 лет, она плохо выявляет узел в молочной железе, поэтому предпочтительнее УЗИ молочных желёз, а МРТ становится следующим исследованием, если УЗИ неинформативно. После возраста примерно от 35 до 40 лет маммография становится эффективной, и в старшей возрастной группе её, как правило, рекомендуют. МРТ выявляет больше, но стоит дороже и сложнее для пациентки, тогда как маммография проста, поэтому сначала рекомендуют именно её. Для стадирования всегда лучше выполнять ПЭТ/КТ всего тела или КТ грудной клетки, брюшной полости и таза.

Question 3

Насколько эффективна иммунотерапия по сравнению с другими противоопухолевыми препаратами?

Dr. Nithin S.G · Accepted Answer

Иммунотерапия очень эффективна при тех видах рака и у тех пациентов, которым она подходит, а побочных эффектов у неё очень мало по сравнению со стандартной химиотерапией. При видах рака с большой исходной опухолевой нагрузкой, таких как рак лёгкого, её обычно сначала сочетают с химиотерапией, поскольку одной иммунотерапии требуется время, чтобы взять под контроль обширное заболевание. Когда заболевание отвечает на лечение, терапию продолжают одной иммунотерапией, чтобы сохранить этот ответ.

Question 4

Какое специфическое исследование следует использовать для диагностики рака яичка, если по данным УЗИ заподозрен рак, выполнена радикальная орхиэктомия, а гистологическое исследование выявило туберкулёз яичка?

Dr. Nithin S.G · Accepted Answer

Любому пациенту с отёком мошонки необходимо выполнить УЗИ, которое покажет образование или увеличение яичка. Специфического исследования, которое позволяет установить диагноз, не существует; подтверждение даёт только орхиэктомия. Туберкулёз яичка возможен, как в вашем случае, но гораздо менее вероятен, чем рак: из 100 пациентов с отёком яичка рак будет от 80 до 90%, и лишь примерно у 10% туберкулёз. Для этого большинства лучше сразу выполнять орхиэктомию, потому что при раке биопсия приведёт к его распространению. Помогают и опухолевые маркёры: опухоли желточного мешка вырабатывают альфа-фетопротеин, хориокарцинома и некоторые семиномы вырабатывают бета-ХГЧ, также определяют ЛДГ, а повышенный маркёр в сочетании с данными УЗИ с высокой вероятностью указывает на рак. Моя рекомендация, независимо от того, повышены ли маркёры, состоит в орхиэктомии, а не в биопсии.

Question 5

Насколько специфичен ПСА для рака предстательной железы, если ПСА превышал 100, а биопсия показала только ДГПЖ?

Dr. Nithin S.G · Accepted Answer

ПСА вообще не специфичен для рака предстательной железы, ни один опухолевый маркёр не специфичен для какого-либо одного вида рака. Повышенный ПСА у пациента с образованием предстательной железы может отражать ДГПЖ или рак и может расти даже после пальцевого ректального исследования или эякуляции. Очень высокие значения, например выше 100, больше указывают на рак, поэтому если ПСА резко повышен, а биопсия показывает только ДГПЖ, возможно, биопсия просто не затронула раковый столбик ткани, и такое случается. В подобных подозрительных случаях ПЭТ с галлием-68 и ПСМА, высокочувствительная для рака предстательной железы, может подтвердить или исключить злокачественный процесс до лечения одной только ДГПЖ.

Question 6

Следует ли диагностировать рак молочной железы с помощью кор-биопсии или эксцизионной биопсии?

Dr. Nithin S.G · Accepted Answer

Для рака молочной железы достаточно кор-биопсии, и в большинстве случаев эксцизионная биопсия не нужна. При небольшой опухоли, например фиброаденоме, эксцизионная биопсия возможна, но кор-биопсия не менее эффективна, а если образование окажется доброкачественным, можно вообще обойтись без операции.

Question 7

Может ли прецизионная онкология или таргетная терапия предложить препарат при миоме матки, учитывая её распространённость?

Dr. Nithin S.G · Accepted Answer

Для миомы матки специфической генетической мутации не выявлено, поэтому таргетного препарата против неё нет. Миома матки не является раком; это доброкачественная опухоль, и её лечение выходит за пределы моей компетенции. Лечение включает гормональную терапию, операцию или такие процедуры, как эмболизация маточных артерий.

Question 8

Каково ваше мнение о таргетной терапии у пациентов с распространённым раком и плохим функциональным статусом?

Dr. Nithin S.G · Accepted Answer

Главное преимущество таргетной терапии состоит в том, что это в основном пероральные препараты без классических побочных эффектов химиотерапии, поэтому она остаётся разумным вариантом даже при плохом функциональном статусе, хотя это зависит от конкретного препарата и его профиля побочных эффектов, а не является общим правилом. Это иллюстрируют два случая: пациент с метастатическим раком лёгкого и метастазами в головной мозг, прикованный к постели из-за сильной головной боли и рвоты, и пациентка с метастатическим раком молочной железы и метастазом в мозжечок, вызывавшим нарушение координации. У обоих отмечено выраженное улучшение на таргетной терапии, несмотря на плохое исходное состояние. В целом в плохом функциональном статусе таргетной терапией можно лечить больше пациентов, чем химиотерапией, поскольку химиотерапия при очень тяжёлом клиническом состоянии часто невыполнима.

Question 9

В чём разница между ТАБ (FNAC), кор-биопсией и эксцизионной биопсией?

Dr. Nithin S.G · Accepted Answer

При FNAC (тонкоигольной аспирационной цитологии) иглу вводят в опухоль или кисту с жидкостью и аспирируют шприцем. Выходит жидкость или кровь, содержащая несколько клеток, отделившихся от опухоли; их наносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом. Чувствительность низкая, потому что может быть получено лишь небольшое число клеток. Если видны изменённые клетки, патолог может сказать только, что они указывают на рак, но не какой именно, а рак молочной железы сегодня классифицируют на несколько типов по данным гистопатологии. Для лечения рака молочной железы также необходим статус гормональных рецепторов (ER, PR) и статус HER2, которые определяют на ткани, а нескольких клеток, полученных при FNAC, недостаточно. При кор-биопсии биопсийный пистолет вводят в опухоль и производят выстрел, и извлекается цилиндрический фрагмент опухоли длиной около 1 см. Его достаточно для всех исследований, необходимых для постановки диагноза. Поэтому при подозрении на рак всегда выполняйте кор-биопсию.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Nithin S.G.