Question 1

Может ли врач общей практики также проводить клинический осмотр молочных желёз, или это должен делать специалист?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Да, если он обучен. Самообследование должна проводить каждая женщина сама: противоположной рукой на противоположной груди, тремя плотно сложенными пальцами, включая подмышечную область и шею. Клинический осмотр молочных желёз всегда проводят обученные специалисты. В нашей стране мы обучаем медсестёр с расширенными полномочиями, помощников врача, терапевтов, общих хирургов, гинекологов и онкологов, потому что пропуск таких образований очень часто случается. При любом сомнении нужно немедленно выполнить УЗИ, а после 40 лет рекомендуется скрининговая маммография. Осмотр молочных желёз следует предлагать каждой женщине, пришедшей в вашу клинику; если осмотр проводит врач-мужчина и пациентка предпочитает иначе, его может выполнить медсестра. Все врачи общей практики и терапевты должны уметь это делать и проводить осмотр всем женщинам.

Question 2

Какие дополнительные исследования нужны, чтобы оценить распространённость заболевания, прежде чем начинать лечение этого случая рака шейки матки?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Сначала диагноз подтверждается биопсией. Затем проводится исследование для стадирования, в нашей стране это часто ПЭТ, которое показывает распространённость: вовлечены ли мочевой пузырь, прямая кишка или параметрий, поражены ли лимфатические узлы. Когда точная стадия подтверждена, мы проверяем, может ли пациентка получать химиотерапию: проводим анализы функции почек, включая исследование СКФ (функциональную сцинтиграфию почек), и аудиометрию для оценки слуха. Затем вместе с лучевой терапией еженедельно проводится химиотерапия, а пациентку заранее предупреждают, что лучевая терапия иногда может вызывать временные побочные эффекты. Таким образом, последовательность такова: биопсия, исследование для стадирования, обследование перед химиотерапией, чтобы лечение было безопасным, и затем лечение.

Question 3

Какой метод визуализации лучше подходит для стадирования этого случая рака шейки матки: МРТ или КТ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

МРТ органов малого таза очень хороший метод, на МРТ структуры таза видны очень хорошо, но нам нужно оценить и верхние отделы брюшной полости, и грудную клетку. Рекомендуется МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастом плюс КТ органов грудной клетки с контрастом либо КТ грудной клетки с КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастом. Грудная клетка лучше видна на КТ, а малый таз лучше виден на МРТ.

Question 4

Сейчас я наблюдаю пациентку с раком молочной железы стадии III, которая получает filgrastim 300 мкг в течение 3 дней. Какой дальнейший план лечения вы бы начали?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Мне неизвестно, какой план лечения проводится, но лечение зависит от статуса рецепторов эстрогена, рецепторов прогестерона и HER2, а также от того, сначала ли проводится системная химиотерапия с последующей операцией или сначала операция с последующей химиотерапией. Филграстим это лишь инъекция сопроводительной терапии, а не основное лечение. Это фактор роста лейкоцитов: его назначают с самого начала при режимах химиотерапии с высоким риском снижения показателей крови или, если у пациентки уже один раз падало число лейкоцитов, в качестве вторичной профилактики, чтобы этого не повторилось. Как его применять, зависит от протокола, а основное лечение это отдельное решение. Если вы поделитесь текущим протоколом лечения, можно будет дать более конкретные рекомендации.

Question 5

Достаточно ли альфа-фетопротеина и визуализации вместе, чтобы поставить диагноз гепатоцеллюлярной карциномы, и что затем определяет лечение?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Тревожные признаки это хроническое заболевание печени в анамнезе (гепатит B или C, алкогольная болезнь печени или неалкогольный стеатогепатит), объёмное образование в печени и высокий уровень альфа-фетопротеина. В цирротической печени образование, которое на трёхфазной КТ показывает типичную картину (накопление контраста в артериальной фазе и вымывание в более поздней) в сочетании с альфа-фетопротеином выше 400, подтверждает рак печени без биопсии. Но затем заболевание необходимо стадировать по размеру опухоли, числу образований, сосудистой инвазии и функции печени, прежде чем выбирать лечение: локальная аблация, хирургическая резекция либо, при поражении, ограниченном печенью, в пределах критериев трансплантации и не подлежащем резекции, трансплантация печени. При любом вовлечении сосудов пациент не является кандидатом на локальную терапию, и необходимо назначать системную терапию. И да, лечение определяет класс по шкале Чайлда-Пью.

Question 6

Можно ли сделать вакцину против ВПЧ пациентке, у которой уже получен положительный тест на ВПЧ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Да. Если вводится 9-валентная вакцина, а у пациентки выявлен один штамм вируса папилломы человека, вакцина всё равно защищает от остальных восьми штаммов. Поэтому мы предлагаем вакцинацию против ВПЧ даже пациентам с положительным результатом теста на ВПЧ.

Question 7

Есть ли особые моменты при наблюдении за хроническим заболеванием печени, например частота УЗИ и квалификация специалиста по лучевой диагностике?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Пациенту с хроническим заболеванием печени УЗИ нужно предлагать раз в 6 месяцев, одновременно с определением альфа-фетопротеина раз в 6 месяцев. Квалификация специалиста по лучевой диагностике очень важна, потому что УЗИ это субъективное исследование, зависящее от оператора, и при недостаточной квалификации можно столкнуться с проблемами. При любом сомнении нужно немедленно выполнить трёхфазную КТ либо многофазную МРТ или КТ.

Question 8

В одном из наших случаев мужчине проводили обследование по поводу образования печени, но стадирование трёхфазной КТ выполнить не удалось. Рекомендовали резекцию печени, но у него развился криз из-за скопления желчи, и он умер в период консультации и оформления визы. Как местный врач может вести таких пациентов?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Главное всегда правильный диагноз в нужное время; именно поэтому мы обсуждаем тревожные признаки. Помните, что рак печени сопровождается коагулопатией, поэтому риск кровотечения очень высок. У любого пациента с хроническим заболеванием печени, не только с раком, мы всегда должны проверять ПВ, АЧТВ и МНО, а при любой склонности к кровотечениям лечить её витамином K и при необходимости препаратами крови, чтобы кровотечения не было. У пациента с хроническим заболеванием печени также будут снижены лейкоциты и тромбоциты, поэтому рекомендуется регулярно проверять общий анализ крови и ПВ, АЧТВ и МНО.

Question 9

Симптомы, как в случае лейкоза, легко остаются незамеченными: пациент может чувствовать усталость или упадок сил, а кровоточивость дёсен объяснять слишком усердной чисткой зубов. Как с этим поступать врачам и пациентам?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

При любом сомнении нужно сделать базовые анализы крови. Когда пациент приходит с устойчивыми, необъяснёнными симптомами, всегда назначайте общий анализ крови (CBC: гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты), а часто и пробы функции печени и почек. Эти три исследования, CBC, печёночные пробы (LFT) и почечные пробы (RFT), дают немало подсказок; если они отклонены от нормы, мы понимаем, что происходит нечто значимое, и становимся внимательнее. При любой склонности к кровотечениям добавьте ПВ, АЧТВ и МНО. Сниженный гемоглобин, высокий билирубин, нарушенная функция почек, нарушения уровня натрия или калия требуют внимания. Вместо того чтобы сразу назначать визуализацию, начните с базовой панели анализов крови и двигайтесь дальше. Одно это может предотвратить многие трагедии.

Question 10

Не могли бы вы кратко повторить ведение лейкозов, включая случай, который вы разбирали ранее?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Лейкозы в целом делятся на острые и хронические. Для острых лейкозов характерен короткий анамнез со сниженным гемоглобином и тромбоцитами и числом лейкоцитов, которое может быть как повышенным, так и сниженным, с лихорадкой и кровотечениями. Хронические лейкозы, хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) и хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), как правило, возникают в старших возрастных группах и часто лечатся одними таблетками. Острые лейкозы бывают двух видов: ОМЛ и ОЛЛ. Генетическое тестирование позволяет разделить каждый на подтипы: при ХМЛ нужно подтвердить филадельфийскую хромосому или положительный результат BCR-ABL; при ХЛЛ необходима панель FISH для оценки статуса p53 и категории риска; ОМЛ делят на группы благоприятного, промежуточного и высокого риска. ОЛЛ это самый частый лейкоз у детей и молодых взрослых, его лечат стероидами с последующей химиотерапией в зависимости от Т-клеточного или В-клеточного типа. ОМЛ M3, острый промиелоцитарный лейкоз, встречается редко, но очень хорошо излечим таблетками ATRA или триоксида мышьяка; ОМЛ не M3 требует химиотерапии.

Question 11

Чем вы можете поддержать врачей-партнёров, которым из-за диагностических трудностей не всегда всё ясно, и какие рекомендации дадите? В каких случаях нужно принимать дальнейшие меры?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Пишите мне, если что-то понадобится: напишите в WhatsApp или отправьте сообщение нам с любым вопросом. Многие пациенты не могут приехать в Индию, поэтому цель в том, чтобы вы диагностировали и лечили их вовремя там, где они находятся. Наша задача в том, чтобы пациенты были в безопасности и получили диагноз вовремя, поэтому задавайте вопросы всякий раз, когда что-то возникает.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Niti Raizada