Question 1

Как отличить рак гастроэзофагеального перехода от рака нижнего отдела пищевода и чем различается их лечение?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Мы следуем протоколу эндоскопического картирования. Наши врачи-гастроэнтерологи, как правило, могут точно указать, где опухоль расположена относительно гастроэзофагеального перехода. Стандартным ориентиром мы считаем 40 см, и эта величина немного меняется в зависимости от длины пищевода пациента. После этого злокачественное образование картируется относительно гастроэзофагеального перехода, и мы дополнительно сопоставляем положение гастроэзофагеального перехода на аксиальных снимках с эндоскопической картиной. Если между ними есть расхождение, мы опираемся на аксиальную визуализацию и по ней определяем диагноз.

Question 2

Какова роль иммунотерапии при раке пищевода?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

На сегодня роль иммунотерапии подтверждена в адъювантном режиме, особенно при плоскоклеточном раке пищевода. Пациента, завершившего неоадъювантную терапию, прооперированного и имеющего остаточную опухоль, затем наблюдают на фоне адъювантной терапии nivolumab. Если остаточной опухоли нет, адъювантная терапия nivolumab не рекомендуется. При распространённом или метастатическом раке химиотерапия в сочетании с иммунотерапией или таргетной терапией даёт возможный выигрыш, возможно, в пару месяцев. В неоадъювантном режиме её роль пока остаётся экспериментальной и ещё не выяснена.

Question 3

Криотерапия является одним из вариантов лечения этого рака. Не могли бы вы повторить недостатки применения криотерапии при раке пищевода?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Криотерапия, как и другие абляционные методы, применима только при очень раннем и особенно при выявленном скринингом раке пищевода. Проблема в том, что стадирование должно быть предельно точным. Если эндоскопия и эндоскопическое ультразвуковое исследование выявляют плоское поражение с дисплазией высокой степени или ранний интрамукозный рак, можно применить абляцию, но она приводит к структурным изменениям в этой зоне, затрудняющим наблюдение. Поэтому при любом подозрении на узловое поражение или более глубокую инвазию мы рекомендуем эндоскопическую резекцию, а не абляционную процедуру, например одну криотерапию.

Question 4

Учитывая, что распространённость среди мужчин намного выше, чем среди женщин, существует ли предрасполагающий генетический фактор?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Этот вопрос занимает и меня. Установленного генетического фактора риска, объясняющего, почему рак пищевода чаще встречается у мужчин, чем у женщин, нет. Многое объясняют другими факторами риска, например привычкой курить и особенностями питания, но с генетической стороны ответа пока действительно нет.

Question 5

Может ли химиотерапия улучшить прогноз при обширном метастазировании?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Да. При обширном метастазировании химиотерапия в сочетании с иммунотерапией или таргетной терапией может принести пользу. Статистически выигрыш в выживаемости составляет, возможно, пару месяцев, но качество жизни пациента в этот период она определённо улучшит.

Question 6

Какова роль визуализации при обследовании пациентов с раком пищевода?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

По сути, это аксиальная визуализация всего тела: ПЭТ-КТ, если она доступна, а если нет, то КТ с контрастированием шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза для стадирования. Кроме того, эндоскопическое ультразвуковое исследование используется при ранней стадии для более точного определения T и N, а бронхоскопию и лапароскопию можно применять при местно-распространённом раке, причём лапароскопию специально для исключения метастазов по брюшине при аденокарциноме.

Question 7

Какие существуют методы профилактики рака пищевода?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Профилактика начинается с понимания факторов риска, которые зависят от гистологического подтипа. При аденокарциноме причинами могут быть ожирение, рефлюксная болезнь, курение и алкоголь, поэтому важно ограничивать курение и алкоголь, а имеющуюся рефлюксную болезнь необходимо лечить медикаментозно. Пациентов с уже имеющимся заболеванием следует также рано переводить на более строгое эндоскопическое наблюдение. При плоскоклеточном раке патология в большей степени связана с курением и особенностями питания, и их регулирование может изменить ситуацию.

Question 8

Исходя из вашего опыта, что вы рекомендуете молодым врачам в связи с таким тягостным заболеванием наших пациентов?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

В нашем обществе, особенно в нашей стране, существует много незнания о таком сложном заболевании, как рак пищевода. У пациентов бывают ранние малозаметные симптомы в виде затруднения при глотании, но их часто игнорируют и принимают за признак другого распространённого недуга. Поэтому на первом месте стоит повышение осведомлённости. Пациентам нужно понимать, зачем идти на раннее медицинское обследование, ведь ранняя эндоскопия и раннее выявление существенно влияют на исход. Мы, врачи, должны всё больше просвещать население о болезни, её диагностике и имеющихся методах лечения, чтобы эта мысль распространялась: при раннем выявлении мы можем предложить максимум возможностей для излечения.

Question 9

В повседневной практике мы часто встречаем отравления PPD (парафенилендиамином) при суицидальных попытках, ведущие к химическому ожогу пищевода и хроническому эзофагиту. Можно ли в таких случаях считать хронический эзофагит предраковым состоянием?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Это очень уместный вопрос. Даже в нашем обществе мы видим много случаев химического ожога пищевода, и такой хронический эзофагит со временем может привести к рубцовым стриктурам и стать предрасполагающей причиной рака пищевода. Пациентов, которые пережили такое повреждение и у которых развились рубцовые стриктуры, следует вести по очень строгому протоколу наблюдения.

Question 10

Существует ли определённый возраст, с которого следует начинать скрининг с помощью эндоскопии или другого метода?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

В нашей стране мы рекомендуем скрининг после 35-40 лет, хотя эта цифра зависит от институционального протокола и руководств, которым следует каждая больница и специализированный центр. Мы ожидаем, что пациенты с симптомами ГЭРБ или риском пищевода Барретта начнут скрининг в 35-40 лет. Таких пациентов направляют на эндоскопическое картирование, и из каждой зоны с дисплазией берётся биопсия. Если множественные биопсии не показывают дисплазии, пациента оставляют под наблюдением. При подтверждённой дисплазии низкой степени пациента наблюдают. Дисплазию высокой степени в плоском поражении размером менее 2 см подвергают абляции. Дисплазию высокой степени размером более 2 см или с узловым видом направляют на эндоскопическую резекцию с последующим изучением гистопатологии препарата ЭМР.

Question 11

Какие профилактические меры следует принять в этом случае химического ожога при отравлении PPD?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

У многих таких пациентов развиваются рубцовые стриктуры, приводящие к выраженной дисфагии и хронической невозможности питаться через рот; им предлагают эзофагэктомию с формированием неопищевода. Тем, у кого стриктура не развилась, следует проводить эндоскопию каждые шесть месяцев с биопсией любого подозрительного участка, а дополнительная визуализация не нужна, пока биопсия не подтвердит заболевание.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Preeti Vijayakumaran