Question 1

Во многих странах Африки к югу от Сахары ПЭТ-КТ, контрастные исследования и хорошо оснащённые лаборатории часто доступны только в столицах. Что в таких условиях с ограниченными ресурсами должно вызвать у врача подозрение на рак головы и шеи и что должно сделать это подозрение достаточно сильным, чтобы направить пациента, даже если визуализация и другие исследования недоступны?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Клиническая диагностика очень важна. Во многих странах, не только в Африке, пациенты обращаются на поздней стадии: либо диагноз ставят поздно, либо они не знают, что с такой проблемой нужно идти к врачу. Врачу общей практики и стоматологу необходимо помнить о тревожных признаках, потому что пациент с опухолью головы и шеи обычно впервые приходит с постоянной зубной болью, подвижным зубом, ощущением инородного тела в горле или постоянной болью в ухе. Типичная ошибка: расценить случай как простую инфекцию и назначить длительный курс антибиотиков. Такое эмпирическое лечение лишь затягивает время и позволяет ранней стадии стать распространённой. В полости рта тревожными признаками служат подвижность зубов без другой причины, образование, не заживающее ни от какой мази или лекарства, или боль в ухе в сочетании с образованием у основания языка. Эндоскопия с оптикой Хопкинса или просто перчатка и фонарик позволяют выявить эти тревожные признаки, и это момент, когда нужно направлять в специализированный центр, потому что путь от вашей клиники до этого центра сам по себе займёт время. Не теряйте этот золотой период. Эти признаки остаются основой сортировки даже без визуализации и современной гистопатологии. Пациенты из Африки часто поступают к нам с запущенными опухолями щитовидной железы, полости рта или гортани, поэтому при отсутствии визуализации главным диагностическим инструментом должны быть жалобы и признаки у пациента. Полагайтесь на клинические навыки: 20-30 лет назад доступ к визуализации был очень затруднён для всех врачей, и при опухолях головы и шеи хватало перчатки, фонарика и зеркала.

Question 2

ПЭТ-КТ широко применяется для стадирования, но в большинстве этих стран недоступна. Какие методы визуализации следует использовать врачам, когда доступны только некоторые из них, прежде чем решать, можно ли лечить пациента на месте или нужно направить его в другой центр?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Мыслите иерархией того, что доступно. Ультразвуковое исследование доступно почти везде, а КТ распространена шире, чем МРТ. При любом поражении полости рта, а также везде, где вы подозреваете вовлечение нижней челюсти или гортани, первым методом выбора должна быть КТ. Если вы подозреваете проблему щитовидной железы, исследование функции щитовидной железы и УЗИ шеи могут приблизить вас к диагнозу. При поражении мягких тканей МРТ очень информативна, если она доступна. Таким образом, три базовых метода, УЗИ шеи, КТ (с контрастированием или нативная, если доступна только такая, вместе с ВРКТ грудной клетки) и МРТ, можно использовать в зависимости от субзоны.

Question 3

Одни виды рака, например рак мочевого пузыря, прогрессируют быстро, другие, например ранний рак предстательной железы, медленно. Какие из опухолей головы и шеи наиболее опасны по скорости прогрессирования и сложности лечения?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Многие виды рака в других частях тела долго не дают симптомов, но рак полости рта и опухоли головы и шеи проявляются: симптомы появляются у пациента очень быстро, часто так, что пациент это видит. При раке гортани любой пациент, у которого начались затруднения дыхания, является неотложным случаем; ждать нельзя. При раке щитовидной железы новое затруднение глотания, изменение характера дыхания или изменение голоса требуют немедленного направления. При раке полости рта или языка слюнотечение, кровотечение или явно крупное либо быстро растущее образование указывают на неотложное состояние, требующее экстренного направления. Поскольку врачам в этих странах часто трудно решить, кого направлять в первую очередь, любого пациента с затруднением дыхания, стридором или быстро растущим образованием, будь то в полости рта или на шее, следует направлять немедленно.

Question 4

Международным пациентам требуется время до поездки: оформление визы, поиск средств, поиск сопровождающего. Оставляя в стороне неотложные случаи, как следует ранжировать опухоли головы и шеи по срочности лечения?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

От наиболее срочных к наименее срочным: рак гортани и гортаноглотки требует неотложного внимания, так как быстро нарушает проходимость дыхательных путей. Далее идёт рак полости рта, потому что, если пациент продолжает ждать, ранний рак становится местно-распространённым; тогда сначала приходится проводить химиотерапию, а первичная операция уже невозможна. После них идут рак щитовидной железы и рак слюнных желёз. Эту иерархию и следует соблюдать.

Question 5

Пациент потерял голос после ларингэктомии по поводу рака. Сейчас рецидива нет, но он не хочет хирургического вмешательства для установки голосового устройства. Есть ли для него нехирургические варианты?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Мы, как правило, предлагаем каждому пациенту после ларингэктомии несколько вариантов. Первый, хирургический: голосовой протез, который устанавливают во время ларингэктомии или вторым этапом. Второй: электрогортань. Третий: направление к специалисту по речи и глотанию для обучения пищеводному голосу. Если пациент не хочет ни одного хирургического метода голосовой реабилитации, выбор лежит между электрогортанью, у которой сейчас на рынке есть различные модификации, очень удобные для пациента, и логопедической реабилитацией речи и глотания для обучения пищеводному голосу.

Question 6

Существуют ли скрининговые тесты для выявления рака головы и шеи?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Скрининг начинается с анамнеза: отбираются пациенты, которые жуют или курят табак либо употребляют алкоголь. В этих странах лучше начинать с распространения знаний о самообследовании полости рта и шеи, как это уже делают для молочной железы. Это первый уровень скрининга, который проводит сам пациент. Если это невозможно для всего населения, врачей общей практики, стоматологов и оториноларингологов следует обучать клиническому осмотру полости рта и шеи, а для горла эндоскопии с оптикой Хопкинса. Узкоспектральная визуализация (NBI) относится к передовым методам; базовый метод остаётся клиническим осмотром: сначала самообследование пациентом, затем осмотр врачом.

Question 7

Можно ли проводить аналогичный клинический скрининг при других видах рака?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Да. В наших просветительских акциях мы обучаем женщин самообследованию молочных желёз вместе с осмотром головы и шеи. Людям с семейным анамнезом рака, например толстой кишки или пищевода, рекомендуют следить за такими признаками, как затруднение при еде или изменение характера стула. Для женщин мы проводим кампанию по взятию мазка Папаниколау для выявления рака шейки матки и по осмотру молочных желёз, как самообследованию, так и врачом. Мы также делаем акцент на маммографии, которая, как и УЗИ и рентгенография грудной клетки, доступна в большинстве стран.

Question 8

Насколько эффективны голосовые протезы после ларингэктомии и как хорошо такие пациенты общаются?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Рассмотрим врача и пациента. Голосовые протезы последнего поколения очень удобны для врача: после формирования трахеопищеводного шунта в операционной протез можно очень легко установить амбулаторно, в малой операционной или даже в перевязочной. Для пациента мы начинаем обучение с момента установки устройства; многие пациенты осваивают его сразу, другим требуются 2-3 занятия с логопедом. Пациенты учатся самостоятельно очищать устройство, пользоваться им и перекрывать его перед зеркалом. Сложности: заявленный производителем срок службы протеза составляет всего 6 месяцев, хотя у многих пациентов он без труда служит более 2 лет, а для пациентов, которые приехали издалека на лечение рака, возвращаться для замены протеза дорого и логистически трудно. Поэтому до операции мы объясняем и преимущества, и недостатки, и решение принимает пациент. Второй недостаток: протекание. Большинству пациентов требуется послеоперационная лучевая терапия, либо они уже получали облучение и им нужен лоскут; в этих случаях, если мы считаем, что ткань может разрушиться или может возникнуть протекание, мы, как правило, отказываемся от голосового протеза, потому что протекание очень трудно устранить. Поэтому отбор пациентов очень важен. Если пациент может оставаться под тщательным наблюдением у специалиста, который умеет вести протез, это хороший вариант; в противном случае отбор должен быть строгим.

Question 9

Насколько разборчива речь с голосовым протезом?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Очень разборчива. Электрогортань даёт механический, роботизированный голос, тогда как голос через трахеопищеводный протез почти такой же, как естественный голос пациента. Эффективность речи с голосовым протезом очень хорошая.

Question 10

Как скоро могут появиться устройства следующего поколения, воспроизводящие собственный голос пациента?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Это не только мечта; уже ведётся большая работа, в том числе испытания трансплантации гортани, которые пока остаются на экспериментальной стадии. За последние 4 года я видела появление двух новых поколений голосовых протезов, так что развитие идёт быстро, и я надеюсь, что появится устройство, полностью не требующее участия рук и герметичное; конструкции с дополнительным уплотнением против протекания уже применяются. Достижения помогли нам излечивать болезнь, но настоящее удовлетворение хирурга состоит в том, чтобы дать пациенту наилучшее качество жизни: когда пациент с удовольствием ест и говорит и не чувствует ущерба в образе жизни.

Question 11

Каков ваш опыт послеоперационных последствий после удаления опухолей каротидного тельца?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Все опухоли каротидного тельца, которые мы лечили, были доброкачественными; злокачественную опухоль каротидного тельца я не встречала. Мы оперировали и случаи Shamblin III вместе с кардиоторакальными и сосудистыми хирургами нашей команды, и результаты были очень хорошими. В случае, который я показывала, пациенту потребовалось лишь одни сутки наблюдения в реанимации после операции, и его выписали через 3-4 дня. Если все предоперационные шаги выполнены с достаточными мерами предосторожности, то есть проведены эмболизация, предоперационная ангиография и оценка виллизиева круга, и оценка проведена должным образом, нежелательных послеоперационных последствий можно избежать.

Question 12

Как вам удаётся сохранять нейроваскулярные пучки у большинства ваших пациентов при этих очень сложных операциях?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

При операциях на щитовидной и околоушной железах очень помог нейромониторинг. Важна хирургическая точность, а самое базовое требование: хорошие хирургические лупы. Это может звучать очевидно, но в моей практике очень хорошие лупы в сочетании с устройствами нейромониторинга и этими методиками заметно улучшили результаты. При операциях на околоушной железе я также регулярно наношу стероиды на операционное ложе в конце вмешательства, и ответ нерва был очень хорошим, с лучшими послеоперационными результатами, хотя данные я ещё собираю. Хорошая визуализация, с микроскопом или хирургическими лупами, это основа сохранения нейроваскулярного пучка.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Priyanka Raina