Question 1

Говорили ли вы о сколиозе в своём докладе?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

Да, значительная часть показанных пациентов страдала сколиозом, и я также рассматривал ревизионный сколиоз, когда предыдущая операция оказалась неудачной. Один из примеров: ревизия, при которой предыдущая поясничная фиксация осталась на вершине искривления, и искривление нарастало, пока угол Кобба не достиг около 100 градусов. Выполнена ревизия, угол уменьшен примерно до 25 градусов, и у пациента выровнялись плечи. Первичный грудной сколиоз мы исправляем рутинно. Я также показал угловой кифоз с полупозвонком и шейно-грудной кифосколиоз, при котором сколиоз был исправлен декомпрессией, резекцией позвоночного столба, передним кейджем и фиксацией.

Я выполняю три типа остеотомии. Первый: полностью задняя остеотомия по Понте с фасетэктомией, декомпрессией сзади и коррекцией с фиксацией винтами. Второй: вычитающая остеотомия через ножки дуг позвонка, при которой удаляются часть ножки и клин тела позвонка. Третий: резекция позвоночного столба, при которой всё тело позвонка удаляется сзади ультразвуковыми остеотомами и высокоскоростной дрелью.

Сколиоз сам по себе является более лёгкой проблемой, но у большинства пациентов, которых вы видите, есть и кифоз. Кифоз даёт крупный горб и может сдавливать спинной мозг, тогда как один сколиоз делает это редко, поэтому такие случаи очень сложны. Я удаляю полупозвонок, выполняю резекцию позвоночного столба, устанавливаю кейдж спереди и фиксирую позвоночник. Я использую ультразвуковые остеотомы, чтобы точно рассекать кость, без молотка и долота и без трещин, а удалённая кость может использоваться как трансплантат. Когда наконечник касается твёрдой мозговой оболочки, он автоматически останавливается, поэтому нервные структуры не повреждаются.

Question 2

Сколько лет было показанному пациенту, и можно ли выполнить коррекцию у пациента около 25 лет?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

Пациенту было около 17 или 18 лет. В идеале таких пациентов нужно приводить в 4, 5, 6 или 7 лет и не позже. У пациента старшего возраста, около 20 или 25 лет, коррекцию всё ещё можно выполнить, и мы должны это делать, потому что других вариантов нет, но результаты операции уже становятся более сложными.

Question 3

Могу ли я обратиться к вам за консультацией по пациенту, который является родственником моего коллеги, и возможно ли это?

Accepted Answer

Да. Передайте результаты обследований, рентгенограммы и МРТ пациента через группу в WhatsApp, которая у нас уже есть с вами. Команда Jivo оформляет случай в виде досье и передаёт его врачу Dr. Puneet Girdhar. После того как он изучит материалы и выскажет своё мнение, команда согласовывает ваше время и его время и организует видеоконсультацию в Zoom или Google Meet, чтобы вы как направляющий врач могли присутствовать.

Question 4

Могу ли я пригласить на платформу одного из своих коллег, сосудистого хирурга?

Accepted Answer

Да. Коллегу можно пригласить через портал врачей Jivo, либо вы можете поделиться номером в группе WhatsApp, и команда Jivo продолжит работу дальше.

Question 5

Ведёте ли вы пациентов с неврологическими поражениями после поперечного миелита?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

Поперечный миелит является совершенно другим заболеванием. Это скорее терапевтическое, чем хирургическое заболевание, поэтому оно не входит в компетенцию хирурга-вертебролога и лечится терапевтами-неврологами или неврологами. Существует чёткий протокол, который включает исследование спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции, и теперь доступны иммунотерапевтические методы. Пациентам часто требуется поддерживающее лечение: реабилитация при слабости и поддержка в отделении интенсивной терапии, если болезнь влияет на дыхание. Это не компрессионное поражение, поэтому хирург не нужен.

Question 6

Предлагает ли ваше учреждение курсы по ортопедии и хирургии позвоночника для иностранных врачей и каковы требования?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

У нас есть фелловы со всего мира. Краткосрочные фелловы, как правило, из самой страны, приезжают наблюдателями на срок от одной недели до трёх-четырёх недель. Программа National Board diplomate представляет собой двухлетний фелловшип, но предложить её иностранным врачам нельзя, потому что требуются национальный паспорт, послевузовская квалификация, признанная National Medical Commission, и вступительный тест, в котором участвуют от одного до двух лакхов выпускников ординатуры, а отбирается только 30.

Возможны краткосрочное наблюдательское стажирование или фелловшип до одного года. У меня были фелловы из русскоязычных стран и из Африки, в том числе из Танзании, которые оставались у меня до года, но мы поощряем более короткие программы на 4, 8 или 12 недель. Для практической работы требуется регистрация в National Medical Commission, что может оказаться непростой задачей, но выполнимо. В остальных случаях мы можем предложить хорошее наблюдательское стажирование, на котором можно участвовать в операции в стерильной одежде, хотя хирургическая часть носит скорее наблюдательный характер. Очень познавательно увидеть работу лично, потому что эффективность методики можно понять, только увидев её.

Question 7

Если операции на позвоночнике называют безопасными, могут ли они также обратить повреждение нервов, с которым пациент живёт годами?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

Многие неврологические нарушения необратимы. При травме спинного мозга операция играет роль на ранней стадии: она предотвращает вторичное повреждение, стабилизирует позвоночник, уменьшает воздействие гематомы или сдавления на спинной мозг и создаёт для него условия, включая кислород, в которых он может восстанавливаться. Некоторые частичные повреждения могут восстановиться в течение трёх-шести месяцев, и пациенты могут снова встать и ходить.

Многим пациентам с поперечным разрывом спинного мозга, то есть травмой, при которой спинной мозг перерезан, придётся всю жизнь жить со слабостью ног или ног и рук. Им всё равно нужна реабилитация для предупреждения тромбоза глубоких вен и пролежней. Им также необходима хирургическая стабилизация, чтобы у них был баланс в положении сидя, их можно было поворачивать в постели и проводить профессиональную, физическую и поведенческую реабилитацию. Предложить можно многое, но обещать полное восстановление после поперечного разрыва спинного мозга нельзя.

Пациенты часто спрашивают: «У меня была эта травма шесть лет назад, чувствительности нет, силы в ногах нет, контроля над мочеиспусканием и стулом нет: можно ли сделать какую-нибудь роботическую операцию для улучшения?» Ответ: нет. Роботическая хирургия предназначена для безопасного доступа, точной имплантации и аккуратной работы, предупреждающей неврологические повреждения. Она не восстанавливает нервы. Неврологическая утрата после травмы может частично восстановиться, если разрыв неполный, но если сила и чувствительность равны нулю, вероятность восстановления ничтожна.

Question 8

Насколько безопасна сегодня хирургия позвоночника, учитывая страхи пациентов, теперь, когда есть малоинвазивные и роботические варианты?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

В современном центре, как наш, повреждение нерва или спинного мозга во время операции встречается очень редко. За последние десять лет я не видел ни одного пациента, у которого после операции развился бы паралич. Возможны преходящие нарушения, например осиплость голоса после передних операций на шейном отделе, которая обычно проходит за четыре-шесть недель, и небольшое онемение то здесь, то там. Чаще всего это пациенты, которые долго игнорировали и запускали проблему, так что нервы сдавлены или деформация чрезвычайно выражена, а операция технически очень сложна. Риск при таких операциях выше, чем при простых декомпрессиях и стабилизациях, которые мы выполняем рутинно и которые зависят от мастерства и опыта хирурга.

Робототехника может снизить небольшой остаточный риск благодаря точности. Вы не определяете положение на глаз, кривая обучения становится очень короткой, а фелловы могут идти по одному и тому же объективному пути, не завися от личного опыта, потому что траекторию задаёт робот. У каждой технологии есть свои недостатки, включая кривую обучения, но она очень коротка по сравнению с освоением ориентировки на глаз и развитием координации рук и глаз.

Открытые операции всегда несут риск разрыва твёрдой мозговой оболочки и повреждения нервов. При малоинвазивном прицельном доступе вы видите нервы и связки в увеличении, и вероятность повреждения существенно снизилась. Это то, что могут дать современные методики и технологии: сделать хирургию позвоночника безопасной, укрепить уверенность и обеспечить воспроизводимые результаты, и именно этим мы занимаемся более 15 лет.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Puneet Girdhar