Question 1

Каковы меры профилактики СПКЯ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

СПКЯ в значительной мере является заболеванием образа жизни: если скорректировать образ жизни, гормоны нередко приходят под контроль. В большинстве случаев мы не назначаем пациенткам гормональные препараты сразу. Мы тратим время на то, чтобы объяснить, что вызывает дисбаланс, даже рисуя схемы яичника, чтобы пациентки понимали значение здорового образа жизни, который включает не только питание и физическую активность, но и управление стрессом и сон. Мы даём им от 3 до 4 месяцев на эту работу. Примерно от 60 до 70 процентов наших пациенток возвращаются через 3 месяца с регулярными циклами. При первом визите мы также проверяем другие гормональные нарушения и дефицит витаминов D и B12 и корректируем их параллельно. Здоровый образ жизни остаётся лучшей мерой профилактики.

Question 2

Уместно ли лечение с сохранением фертильности при раке яичников?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Лечение с сохранением фертильности предлагают, только если женщина хочет сохранить способность к деторождению, а заболевание на ранней стадии: ограничено одним яичником, без отсевов по брюшине и без злокачественных клеток в асцитической жидкости, особенно стадия IA. Даже когда заболевание, по-видимому, ограничено одним яичником, мы иногда выполняем диагностическую лапароскопию, чтобы выяснить, не вовлечён ли другой яичник, поскольку при визуализации поверхностные отсевы на нём могут быть не видны, и такие участки мы биопсируем. Имеет значение и тип опухоли: герминогенная, из стромы полового тяжа или эпителиальная. Герминогенные опухоли всегда лечат с сохранением фертильности, потому что они хорошо отвечают на лечение; при других опухолях мы объясняем возможные осложнения при неполном стадировании, поэтому решение должно быть индивидуальным. Мы также всегда предлагаем заморозку яйцеклеток (криоконсервацию) до завершения адъювантной терапии, поскольку химиотерапия может подавлять здоровый яичник. Мы работаем вместе со специалистом по бесплодию и даём пациентке возможность сделать осознанный выбор до лечения с сохранением фертильности.

Question 3

Чем отличается лечение рака шейки матки на поздней стадии от лечения на ранней стадии?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Микроинвазивное заболевание на ранней стадии, стадии IA1 и IA2, требует только операции: простой экстрафасциальной гистерэктомии, а иногда трахелэктомии или конизации, как правило, без адъювантной терапии. При макроскопическом заболевании, стадии IB1, IB2 и IIA1, размер и тип опухоли определяют, нужна ли операция с последующим облучением, а пациентке, которой операция противопоказана, предлагают лучевую терапию. Местно-распространённое заболевание, стадии III и IV, обычно лечат химиотерапией и облучением: плоскоклеточные карциномы радиочувствительны, а химиотерапию назначают как радиосенсибилизатор, чтобы ответ был лучше. При стадии IVB с отдалёнными метастазами необходима системная терапия. Даже после этого, если остаётся остаточное заболевание и функциональный статус пациентки хороший, мы возвращаемся и удаляем его с помощью радикальной гистерэктомии или передней, задней либо тотальной эвисцерации в зависимости от расположения и размера опухоли. Таким образом, распространённый рак шейки матки лечат либо неоадъювантной химиотерапией, затем операцией, затем химиолучевой терапией, либо сразу химиолучевой терапией в зависимости от ответа, с последующей эвисцерирующей операцией при необходимости.

Question 4

Какую методику вы рекомендуете для определения сторожевого лимфатического узла?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Мы выполняем картирование сторожевых лимфатических узлов при раке эндометрия и шейки матки на ранней стадии. Мы используем краситель ICG (индоцианин зелёный) роботическим или лапароскопическим способом с системой 4K и технологией Firefly, вводя его в шейку матки в положениях на 3 и 9 часов. Перед введением мы вскрываем забрюшинные пространства, определяем наружную подвздошную вену, вскрываем запирательные пространства и всё подготавливаем; затем вводим краситель и спустя от 5 до 7 минут включаем Firefly, чтобы увидеть, какой узел светится, чаще всего это запирательная группа. Если сначала ввести краситель, а затем выполнять диссекцию, любое кровотечение помешает правильно найти узел. Первый светящийся узел удаляют целиком и отправляют опытному онкопатологу для срочного гистологического исследования и ультрастадирования, чтобы не пропустить микрометастазы. Если вы внедряете методику в своём центре, проведите пилотное исследование не менее чем на 25 случаях рака эндометрия и 25 случаях рака шейки матки с полной лимфодиссекцией, чтобы убедиться, что вы правильно выявляете сторожевой узел и что ваш патолог правильно даёт заключение, прежде чем использовать её как метод выбора.

Question 5

Какие послеоперационные осложнения связаны с радикальной гистерэктомией с лимфодиссекцией?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Мы выполняем нервосберегающую радикальную гистерэктомию при раке шейки матки на ранней стадии и при раке эндометрия стадии II. Наиболее частое осложнение это нарушение мочеиспускания, но оно возникает лишь примерно у одной-двух из каждых 100 прооперированных пациенток, потому что мы идентифицируем подчревное сплетение и нижний подчревный нерв и стараемся их сохранить. Сложнее, когда опухоль инфильтрирует нерв или спаяна с ним; у таких пациенток действительно бывают проблемы с мочеиспусканием, которые мы корректируем тренировкой мочевого пузыря, и они в основном преходящие, если операция выполнена хорошо и нервы сохранены. При лимфодиссекции, помимо интраоперационного повреждения сосудов, необходимо беречь запирательный нерв при выделении запирательных узлов; если он повреждён, его можно восстановить швом 4-0 или 6-0 и назначить пациентке физиотерапию. Лимфедему ног, аналог лимфедемы руки после подмышечной диссекции, мы пока не наблюдали после тазовой лимфодиссекции. Мы проводим профилактику тромбоза глубоких вен и следуем протоколу ERAS (ускоренного восстановления после операции): пациентка встаёт с постели в тот же день, прозрачные жидкости начинают давать в течение 4 часов, жидкая диета в течение 6 часов. При соблюдении этих протоколов частота осложнений низкая, потому что физиология пациентки остаётся близкой к дооперационному состоянию.

Question 6

Какова современная роль ВПЧ-тестирования по сравнению с мазком по Папаниколау при скрининге рака шейки матки?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Мазок по Папаниколау можно начинать с 21 года, а ВПЧ-тестирование проводят с 30 лет. Мазок по Папаниколау выявляет изменённые клетки, тогда как ВПЧ-тестирование ищет ДНК ВПЧ. Если мазок по Папаниколау нормальный, ВПЧ-тестирование не обязательно, но если он изменён, следующим шагом является кольпоскопия. Лучшим вариантом служит совместное тестирование, потому что оно показывает, есть ли изменённые клетки вместе с ВПЧ. В качестве скрининга можно использовать любой метод. ВПЧ-тестирование ДНК проводят один раз в 5 лет, поэтому оно более приемлемо для пациенток и более чувствительно, чем цитология, как традиционная, так и жидкостная, но оно дороже мазка по Папаниколау. Оба метода хороши; выбор зависит от центра и обсуждается с пациенткой.

Question 7

Какова новая роль визуализации по сравнению с гистопатологией при стадировании рака эндометрия?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

При любом подозрении на рак эндометрия необходима гистопатология. Золотым стандартом считается биопсия под контролем гистероскопии, но допустима и пайпель-биопсия эндометрия в амбулаторном отделении или раздельное диагностическое выскабливание. Гистопатология определяет тип и степень дифференцировки опухоли, и это определяет выбор визуализации. При эндометриоидной аденокарциноме степени 1, благоприятном типе, которая на УЗИ ограничена маткой, достаточно МРТ брюшной полости и таза с контрастом и диффузионно-взвешенными изображениями, которая показывает, прорастает ли опухоль миометрий. При серозной карциноме высокой степени или светлоклеточной карциноме, неблагоприятных раках типа 2, которые рано распространяются за пределы матки, лучшим методом визуализации является ПЭТ-КТ всего тела.

Question 8

ПЭТ-КТ всего тела мало доступна в Эфиопии и большинстве стран Африки к югу от Сахары. Какие есть альтернативы, если доступны МРТ и КТ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

При подозрении на заболевание на ранней стадии МРТ с контрастом и диффузионно-взвешенными изображениями лучше всего показывает размер заболевания, любое прорастание миометрия и вовлечение серозной оболочки. При неблагоприятном раке типа 2 выполните МРТ брюшной полости и таза и добавьте КТ грудной клетки, чтобы искать заболевание за пределами брюшной полости. Если ПЭТ-КТ недоступна, скрининговой КТ грудной клетки должно быть достаточно.

Question 9

Если вакцина против ВПЧ может предотвратить многие случаи рака шейки матки, почему она не получила широкого распространения?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Вакцина против ВПЧ была лицензирована в 2006 году и стала доступна населению в 2007 году. Правительство Австралии включило её в национальную программу иммунизации для школьниц, а в 2013 году включило и мальчиков, поскольку во взрослом возрасте они распространяют вирус; сегодня Австралия на пути к ликвидации рака шейки матки, что показывает эффективность вакцины. Индия два года назад разработала собственную отечественную четырёхвалентную вакцину, доступную по гораздо более низкой цене, чем импортная, и её эффективность изучается параллельно с формированием осведомлённости. В таких странах, как наша, трудность состоит в масштабе: население огромно, поэтому и ресурсы должны быть огромными, а информирование необходимо вести вопреки стигме, поскольку многие люди даже не станут слушать лекцию об онкологической настороженности. Государство, общество и НКО должны участвовать совместно. Многие врачи и НКО работают над тем, чтобы включить вакцину индийского производства в национальный календарь иммунизации, чтобы вакцинировать всех девочек и мальчиков, и по мере роста осведомлённости мы видим, что всё больше людей приходят в амбулаторное отделение только за вакциной.

Question 10

Можно ли реализовать программы вакцинации против ВПЧ в наших странах и какой будет стоимость вакцины на одну дозу и на одного человека?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Индийские вакцины в настоящее время вводят только в Индии. Около 60 процентов произведённых вакцин направляют в государственную программу вакцинации девочек, в приоритетном порядке для малообеспеченных групп населения, которые иначе не пришли бы в медицинское учреждение, и лишь около 40 процентов доступны частным больницам, поэтому неясно, будут ли поставки в другую страну в ближайшее время. Рыночная цена индийской вакцины составляет от 1 800 до 2 000 рупий, то есть примерно половину цены четырёхвалентной вакцины Gardasil, которая стоит около 4 000 рупий, тогда как Gardasil 9 стоит около 10 000 рупий; для лиц целевой возрастной группы она бесплатна. Индийская вакцина введена два года назад, поэтому для точных данных об эффективности может потребоваться ещё десятилетие, но поскольку её вирусоподобные частицы сходны с частицами существующих вакцин, ожидается, что она будет эффективной. Национальная программа в конечном счёте остаётся решением правительства.

Question 11

Одна ампула предназначена для одного человека и сколько доз нужно ребёнку?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Да, одна ампула объёмом 0,5 мл предназначена для одного человека. Лучший возраст составляет от 9 до 14 лет; в этой возрастной группе достаточно двух доз с интервалом шесть месяцев, ревакцинация не требуется, а защита, как показано до сих пор, сохраняется долго. В возрасте от 15 до 45 лет необходимы три дозы: в 0, 2 и 6 месяцев.

Question 12

Учитывая растущую роль молекулярного профилирования, как вы определяете приоритет пациенток для таргетной терапии при ограниченном доступе?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Все пациентки с раком эндометрия теперь должны проходить молекулярное профилирование, которое относит их к четырём категориям. Если опухоль с мутацией POLE, прогноз хороший даже при высокой степени злокачественности, поэтому не стоит добавлять несколько методов лечения: при стадиях от I до II, вероятно, достаточно операции с облучением. Если опухоль p53-аномальная, я слежу за тем, чтобы пациентка своевременно получила все шесть циклов химиотерапии, при необходимости с адъювантным облучением, чтобы снизить частоту рецидивов и улучшить общую выживаемость. Гормональная терапия зависит от статуса ER и PR и при раке эндометрия назначается нечасто. Таргетная терапия ещё изучается и зависит от типа опухоли; её получают не все пациентки, и мы используем её при рецидивах или необычных вариантах, в основном как поддерживающую. При ограниченном доступе традиционной терапии достаточно при условии, что есть возможность продолжать наблюдение за пациенткой, рано выявить рецидив и лечить его. Там, где такие возможности есть, поддерживающая таргетная терапия является хорошим выбором для отобранной группы, но не для всех.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Punyashree R M