Question 1

ПЭТ/КТ доступна не во многих странах. Какие альтернативы могут использовать врачи для первичного стадирования перед направлением пациента?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

При очень раннем случае, то есть небольшом очаге без пальпируемых лимфатических узлов, для стадирования достаточно рентгенографии грудной клетки и УЗИ брюшной полости. Если очаг превышает 2 см или лимфатические узлы пальпируются, необходимо также знать состояние костей, для чего традиционно применяли радионуклидную сцинтиграфию костей с технецием; теперь её в значительной мере заменила ПЭТ/КТ. Если ПЭТ/КТ недоступна, стадирование можно попытаться провести с помощью КТ грудной клетки и брюшной полости и рентгенографии скелета (множественные снимки нескольких костей), однако это неоптимально. В таких случаях, если ПЭТ местно выполнить нельзя, пациента можно направить на обследование методом ПЭТ/КТ.

Question 2

Можно ли начать химиотерапию в стране проживания, прежде чем направлять пациента на дальнейшее обследование и лечение?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Химиотерапия, проводимая в первую очередь, называется неоадъювантной. При раке молочной железы она показана в двух ситуациях: при трижды негативном раке молочной железы и при местно-распространённом заболевании, то есть при опухоли более 5 см (T3) на момент обращения, изъязвлении, симптоме «лимонной корки», сателлитных узлах, крупных подмышечных лимфатических узлах или пальпируемом надключичном узле. При местно-распространённом заболевании операцию выполняют после химиотерапии длительностью от четырёх до четырёх с половиной месяцев. При распространённом или метастатическом заболевании лечение только системное, химиотерапия или гормональная терапия, без операции. Олигометастатическое заболевание, то есть один-два небольших метастаза в кости или один небольшой метастаз в лёгком или печени, лечат как местно-распространённый рак: химиотерапия с последующей операцией. Случаи всегда можно обсудить совместно по видеосвязи при наличии всех документов пациента; всё, что можно сделать в стране пациента, следует делать там, а решение о направлении можно принять вместе.

Question 3

Если рак семейный, следует ли выполнять двустороннюю операцию без дополнительных исследований?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Нет, сначала необходимо провести тест на BRCA1 и BRCA2. Показания к тестированию: любой трижды негативный рак молочной железы, отягощённый семейный анамнез (рак молочной железы у родственницы первой степени родства, например сестры или матери, или второй степени, например тёти по материнской или отцовской линии) и любой случай рака молочной железы у мужчины в семье, чего одного достаточно для тестирования. Если тест на BRCA положительный, помимо операции на поражённой железе следует выполнить профилактическую мастэктомию на противоположной стороне. Если тестирование на BRCA недоступно на местах, его можно организовать через центр Dr. Jain.

Question 4

Каково радикальное лечение рака молочной железы?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Единого радикального лечения не существует; рак молочной железы, как и все солидные опухоли, требует мультимодального лечения. Только химиотерапией, только лучевой терапией или только гормональной терапией излечить его нельзя. Для излечения операция должна входить в план лечения вместе с гормональной терапией, химиотерапией или облучением по показаниям, хотя в отдельных тщательно отобранных случаях иногда достаточно одной операции.

Question 5

Необходима ли реабилитация после лечения рака молочной железы?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Она обязательна. Очень важно наблюдение: пациенты, прооперированные мной 28 или 29 лет назад, до сих пор приходят ко мне. У реабилитации несколько аспектов. Самый важный из них: уход за рукой, поскольку у многих пациенток развивается лимфедема. Это упражнения для руки и лечебная физкультура, отказ от браслетов и колец на стороне операции, пожизненный отказ от венепункции для анализов крови и от измерения артериального давления на поражённой руке. Своевременный приём гормональной терапии и питание тоже входят в реабилитацию. Не менее важна психологическая реабилитация, и лучше всего такую поддержку может оказать оперирующий хирург. Имеет значение и социальная реабилитация: некоторые пациентки теряют работу из-за рака и его лечения, а в ряде случаев после диагноза рака молочной железы распадаются браки. По моему мнению, операция или лечение составляют лишь 5% ведения онкологического пациента, а 95% приходится на реабилитацию.

Question 6

Каков прогноз при лечении рака молочной железы?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Прогноз неуклонно улучшается. Пятилетняя выживаемость составляет от 97 до 98% при первой стадии, от 90 до 95% при второй, от 80 до 85% при третьей, а даже при четвёртой стадии пятилетняя выживаемость составляет от 25 до 30%. При трижды негативном и местно-распространённом раке риск рецидива выше, поэтому им необходимо особенно строгое наблюдение, чтобы выявить рецидив достаточно рано для лечения.

Question 7

Какова стоимость лечения рака молочной железы?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Одна только операция, со всеми расходами, стоит примерно 5 000 USD. Химиотерапия добавляет около 10 000 USD, а лучевая терапия обходится примерно от 3 500 до 4 000 USD. Длительная таргетная терапия, например trastuzumab, может добавить ещё 10 000 USD, хотя эту часть нередко можно продолжить по месту жительства пациента. Ориентировочно операция вместе с базовой химиотерапией обходится примерно в 15 000 USD для большинства пациентов, а случаи, когда у пациента действительно тяжёлое финансовое положение, всегда можно обсудить.

Question 8

Как провести стадирование рака молочной железы с помощью УЗИ и КТ в условиях ограниченных ресурсов, если нет ПЭТ/КТ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

УЗИ всей брюшной полости, а не только верхних отделов, позволяет исключить метастазы в печень и одновременно охватывает яичники и матку. Рентгенография грудной клетки позволяет исключить метастазы в лёгкие. Для костей вместо сцинтиграфии, если ядерная медицина недоступна, служит рентгенография скелета: обзорные снимки позвоночника, черепа и конечностей. Такое сочетание менее точно, чем ПЭТ/КТ, но является разумным оптимальным запасным вариантом при ограниченных ресурсах.

Question 9

Есть ли место роботической хирургии в лечении рака молочной железы?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Роботическая мастэктомия и роботическая подмышечная лимфодиссекция только появляются, мы тоже начали их выполнять, но число случаев очень невелико: пока один или два. Сейчас я не вижу в этом значительного преимущества. Методика основана на сохранении кожи: железу удаляют через подмышечный доступ, чтобы на передней поверхности грудной стенки не было видимого рубца, а подмышечную лимфодиссекцию выполняют теми же инструментами. Она доступна не повсеместно, требует значительного опыта и пока не является стандартом лечения; через три или четыре месяца мы, возможно, сможем сказать больше.

Question 10

У пациентки образование в молочной железе менее 2 см, лимфаденопатии нет, но на рентгенограмме грудной клетки виден левосторонний плевральный выпот, а биопсия показала трижды негативный рак молочной железы. Каково ваше мнение?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

При таком небольшом образовании и отсутствии подмышечных узлов маловероятно, что выпот метастатический; он может вообще не быть связан с раком молочной железы и быть туберкулёзным или иной природы. По возможности выполните ПЭТ/КТ или хотя бы КТ грудной клетки с контрастированием, чтобы исключить сопутствующие метастазы в лёгкие. Плевральную жидкость всегда следует аспирировать и направить на цитологическое исследование, чтобы установить, является выпот злокачественным или вызван другой причиной.

Question 11

Какая операция показана молодой незамужней женщине с хорошо локализованным подвижным односторонним узлом при протоковой карциноме второй или третьей стадии и можно ли пациентке в пременопаузе начать приём tamoxifen до или после операции?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Молодой пациентке с ранним хорошо локализованным заболеванием показана органосохраняющая операция, а не мастэктомия: широкое иссечение с диссекцией лимфатических узлов или биопсией сторожевого узла и последующим патоморфологическим исследованием. Если в окончательном препарате рецептор эстрогена положителен, tamoxifen назначают после операции, а химиотерапию добавляют, если она показана по результатам патоморфологического исследования. Начинать tamoxifen до операции не рекомендуется.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Rajesh Kumar Jain