Question 1

В странах Африки к югу от Сахары в большинстве стран нет ПЭТ-КТ. Какие альтернативы может использовать врач, чтобы получить достаточно точную оценку стадии заболевания без неё?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

При метастазах в кости используют остеосцинтиграфию; если она недоступна, выполняют рентгенологическое исследование скелета: обзорные рентгенограммы позвоночника, рёбер, таза и конечностей. При метастазах в печень вместо ПЭТ служит КТ брюшной полости, а если и КТ недоступна, приемлемым исследованием остаётся УЗИ. Для лёгких альтернативой служит КТ грудной клетки, а при её отсутствии достаточно обзорной рентгенограммы грудной клетки. Пациенткам с раком молочной железы, которым необходимо стадирование, следует также исследовать матку и яичники с помощью УЗИ органов малого таза, чтобы выявить метастазы в яичники. УЗИ и рентгенография доступны практически повсеместно, и, хотя эта комбинация менее точна, чем ПЭТ-КТ, её достаточно для определения стадии при метастазировании.

Question 2

Многие случаи рака, направляемые из-за пределов Индии, к моменту обращения к хирургу-онкологу уже сильно запущены, и цель лечения становится паллиативной, а не радикальной. Как повысить осведомлённость врачей о необходимости своевременного направления?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Выявление рака на ранней стадии, на стадии 1 или 2, означает излечение; на стадии 4 шансы на излечение при любом раке минимальны. Там, где возможности и образование ограничены, решение состоит из трёх частей: информирование, информирование и ещё раз информирование среди врачей, населения и органов власти. За почти 30 лет практики проведение тысяч общественных кампаний по раннему выявлению рака в Индии, Непале, Бутане и Бангладеш совместно с некоммерческими партнёрскими организациями дало реальный сдвиг: около 1997 года от 75 до 80% пациентов обращались на стадии 3 или 4, а сегодня в крупных городах Индии около 60% обращаются на ранней стадии.

Question 3

Помимо рака молочной железы, осведомлённость о котором относительно высока, когда врачу общей практики без лёгкого доступа к специалистам следует заподозрить такие виды рака, как рак печени, желудка или лёгкого?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

У курильщика или потребителя табака язву или небольшое образование во рту, на языке или на слизистой щеки, не заживающие в течение 15 или 20 дней, следует расценивать как подозрение на рак полости рта и выполнить биопсию. Подозрение должно вызывать и изменение голоса, длящееся более трёх недель и не отвечающее на консервативное лечение, а также затруднение глотания. Кашель, не проходящий через три или четыре недели, нередко лечат как туберкулёз; как минимум следует выполнить рентгенографию грудной клетки и исследование мокроты на туберкулёз, а если туберкулёз не подтверждён или пациент не отвечает на лечение, нужно заподозрить рак. Раннее насыщение, ощущение сытости после малой доли обычного приёма пищи, является классическим тревожным признаком рака желудка, а симптомы, расцениваемые как кислотность или гастрит и сохраняющиеся более четырёх или пяти недель, требуют УЗИ и, при наличии возможности, эндоскопии. Необъяснимая потеря веса, потеря аппетита или быстрая утомляемость должны вызывать подозрение на рак поджелудочной железы или печени. Каждому пациенту с желтухой следует выполнить как минимум УЗИ, а не считать, что у него гепатит, потому что рак поджелудочной железы, жёлчного пузыря, общего жёлчного протока и печени может проявляться желтухой. Изменение характера стула, необъяснимая диарея или необъяснимый запор должны побуждать к обследованию на рак ободочной кишки, а ректальное кровотечение не следует считать геморроем: нужно выполнить как минимум пальцевое ректальное исследование, а при наличии возможности сигмоидоскопию или колоноскопию. Безболезненное увеличение одного яичка у мальчика или молодого человека нельзя диагностировать как гидроцеле без УЗИ мошонки, исключающего опухоль яичка. Мягкотканое образование, похожее на липому, но постепенно увеличивающееся, требует тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAC), чтобы исключить саркому. Высокая клиническая настороженность является ключом к ранней диагностике рака.

Question 4

Как поступить при двух образованиях правой молочной железы в околососковой области размером 3 см и 4 см, соединённых друг с другом фиброзной тканью по данным маммографии, если core-биопсия показала инвазивную протоковую карциному? Возможна ли органосохраняющая операция?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Сначала нужно завершить стадирование: как минимум рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и, по возможности, исследование скелета или остеосцинтиграфия, чтобы узнать, есть ли метастазы. Затем определяют статус ER, PR и HER2. Если заболевание локализовано, ER/PR положительны, а HER2 отрицателен, переходят к операции; если HER2 положителен или опухоль трижды негативная, предпочтительна химиотерапия с таргетной терапией до операции. Если остальная часть железы по данным маммографии не изменена и два образования локализованы, можно рассмотреть органосохраняющую операцию, но околососковое поражение относится к центральному квадранту, поэтому лучшим вариантом остаётся мастэктомия со стадированием подмышечной области: биопсия сторожевого лимфоузла, если подмышечная область клинически негативна, и подмышечная лимфодиссекция, если узлы поражены. Если обнаружены метастазы, например в лёгких, печени или костях, начинают системное лечение, выбираемое по рецепторному статусу.

Question 5

На основании пациентки, наблюдавшейся пять лет назад: каковы причины кровянистых выделений из молочной железы без образования в железе и без пальпируемых лимфатических узлов?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Это геморрагические выделения из соска, что означает проблему в протоке. Есть три частые причины. Самая частая: внутрипротоковая папиллома, доброкачественное образование внутри протока, способное перейти в папиллярную карциному. Первое исследование при любых выделениях из соска: УЗИ молочной железы, показывающее протоки и их содержимое, а у женщин старше 40 лет ещё и маммография. Если обнаружена внутрипротоковая папиллома, соответствующий проток удаляют под визуальным контролем с проволочной меткой внутри (микродохэктомия), а препарат отправляют на гистопатологическое исследование; заключение готово через два или три дня. Если это внутрипротоковая папиллома, лечение завершено; если это папиллярная карцинома, её лечат как рак молочной железы с повторной операцией: мастэктомией или органосохраняющей операцией в зависимости от случая. Вторая причина: инвазивная протоковая карцинома. Скрытый рак есть у женщин с такими выделениями (от 5 до 15%), и он может проявляться без образования. Третья: эктазия протоков, наблюдаемая у женщин в перименопаузе примерно в возрасте от 45 до 57 лет, обычно с зеленоватыми или коричневатыми выделениями из нескольких протоков; операция часто не требуется, а при мешающих выделениях протоки иссекают. Иногда выделения вызывают также инфекция или мастит. Цитология выделений имеет ограниченную ценность, и в большинстве случаев для установления диагноза нужна микродохэктомия: если процесс доброкачественный, этого достаточно; если злокачественный, лечат как рак.

Question 6

Как лечение в современной больнице вроде BLK-Max по сравнению с условиями города второго эшелона на самом деле меняет результаты для пациента, включая своевременное направление и стоимость, так, чтобы это помогало врачам консультировать пациентов?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Та же операция, выполненная открытым доступом, может означать около десяти дней восстановления, тогда как при роботизированном подходе пациент возвращается к работе через три или четыре дня, с меньшей болью и меньшей частотой кровотечений и инфекций, даже при сопоставимой частоте излечения. Там, где доступно секвенирование нового поколения, пациента с распространённой аденокарциномой лёгкого иногда можно вести с помощью одной таблетки в день вместо лучевой терапии, химиотерапии или операции. В сложных случаях, для которых нет стандартного руководства, например при раке яичников у беременной, полноценный междисциплинарный онкологический консилиум (патологоанатом, рентгенолог, хирург-онколог, онколог-химиотерапевт, радиотерапевт и социальный работник) вырабатывает по-настоящему совместное решение, а не каждый специалист отстаивает предпочитаемое им лечение.

Question 7

Если кто-то хочет пройти фелловшип в отделении хирургической онкологии, нужно ли уже быть хирургом, или можно прийти и из терапевтического профиля?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

В BLK-Max действуют программы фелловшипа по хирургической онкологии по субспециальностям, включая онкологию головы и шеи, молочной железы, желудочно-кишечного тракта и гинекологическую онкологию. Кандидат на фелловшип должен иметь послевузовскую подготовку по соответствующей дисциплине, но не обязательно быть хирургом. Врач с дипломом MBBS без послевузовской квалификации не может прийти как фелло, но может прийти как наблюдатель на один или два месяца и пройти по различным онкологическим отделениям, чтобы получить базовое представление о ведении случаев.

Question 8

Учитывая недавний прорыв, связанный с препаратом, воздействующим на дефектные гены, и применение ИИ в медицине, как далеко мы от по-настоящему персонализированного лечения рака на основе генетического секвенирования?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Персонализированное лечение рака уже применяется, хотя впереди ещё долгий путь. Это похоже на посев с определением чувствительности при инфекции мочевых путей: молекулярное секвенирование определяет, к какому препарату чувствительна опухоль. При раке лёгкого таким путём уже произошёл коренной перелом, а при метастатическом раке поджелудочной железы у пациентов с мутацией BRCA теперь доступна таргетная таблетка. Если, например, мутирован EGFR, можно назначить таблетки, нацеленные на EGFR, в зависимости от финансовых возможностей пациента. Ближайшие десять лет в онкологии станут десятилетием персонализированного лечения рака.

Question 9

В какой степени молекулярный анализ патологических образцов может заменить другие методы лечения, такие как операция, лучевая терапия и иммуногистохимия?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

У молекулярного исследования есть определённая роль в системном лечении: по результатам молекулярного анализа химиопрепарат можно заменить таргетной терапией в виде таблеток или инъекций либо иммунотерапией, которая в ряде случаев даёт отличные результаты. При локализованном раке операция остаётся основой и самым радикальным методом лечения и заменена быть не может, хотя при распространённом заболевании химиотерапию можно заменить иммунотерапией или таргетной терапией. В лучевой терапии добавление некоторых препаратов, повышающих чувствительность опухолевых клеток к излучению, делает ту же дозу облучения более эффективной. Конечной целью должна быть профилактика, а не лечение: вакцина от рака шейки матки уже существует, а надежда состоит в вакцине против рака молочной железы в ближайшие два или три года и против любого рака ещё через десять или пятнадцать лет, что стало бы золотым днём человечества.

Question 10

Что такое циркулирующая опухолевая ДНК?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Когда опухоль распадается, её клетки высвобождают ДНК, которая циркулирует в крови. Обнаружение этой ДНК в образце крови можно использовать как скрининговый тест, который служит основанием для дальнейших исследований (колоноскопии, КТ или маммографии) для поиска источника. При измерении до и после лечения, например после трёх месяцев химиотерапии, снижение до отсутствия или минимального уровня указывает на хороший ответ. При проверке каждые шесть месяцев в течение ряда лет повторное появление ранее отсутствовавшего показателя может свидетельствовать о рецидиве. Метод пока не полностью специфичен и остаётся предметом исследований, но ожидается, что он будет шире применяться для скрининга, диагностики, прогноза, мониторинга и выявления рецидива.

Question 11

Принцип CAR-T-клеточной терапии состоит в использовании собственных клеток организма и изменении иммунитета так, чтобы он атаковал рак. Может ли организм формировать опухоли, с которыми справляется наш собственный иммунитет, не вызывая беспокойства, и только случаи, превосходящие иммунные возможности, становятся реальной проблемой для онкологов?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

CAR-T-клеточная терапия, как и иммунотерапия в целом, основана на простой идее: наши собственные иммунные клетки достаточно компетентны, чтобы бороться с инфекцией и раком, но при наличии рака иммунитет снижается. Иммунотерапия заново обучает оставшиеся иммунные клетки бороться. Препараты, такие как ингибиторы контрольных точек, повышают компетентность собственного иммунитета, так что клетки, бездействовавшие прежде, распознают рак как врага и идут с ним бороться. При CAR-T-клеточной терапии собственные Т-клетки пациента извлекают, генетически модифицируют в лаборатории для распознавания рака и возвращают пациенту, где они непосредственно убивают раковые клетки.

Question 12

Почему некоторые дормантные раковые клетки переживают начальное лечение и годами скрываются в организме, а затем внезапно реактивируются и вызывают смертельный рецидив?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Точный механизм до сих пор полностью не известен. Но одним из очевидных факторов являются генетические нарушения, возникающие со временем из-за воздействия окружающей среды: если пациент достиг излечения, но вновь начал употреблять алкоголь или курить, повреждения, вызванные табаком или другими канцерогенами, снова воздействуют на ДНК, и дормантные клетки могут реактивироваться. Это одна из причин рецидива, хотя в большинстве случаев сам механизм неизвестен.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Rajesh Kumar Jain

Если кто-то хочет пройти фелловшип в отделении хирургической онкологии, нужно ли уже быть хирургом, или можно прийти и из терапевтического профиля?

В какой степени молекулярный анализ патологических образцов может заменить другие методы лечения, такие как операция, лучевая терапия и иммуногистохимия?

Что такое циркулирующая опухолевая ДНК?

Для врачей

Записаться на консультацию к врачу Dr. Rajesh Kumar Jain