Question 1

Почему бета-блокаторы при сердечной недостаточности сначала могут ухудшать симптомы, прежде чем улучшать выживаемость?

Dr. Rajpal Singh R L · Accepted Answer

Слабеющее сердце компенсирует это учащением ритма. Бета-блокатор замедляет частоту сердечных сокращений, и сердцу нужно время, чтобы приспособиться; кроме того, это гипотензивный препарат, поэтому он снижает артериальное давление. Когда снижены и частота сердечных сокращений, и давление, сердечный выброс падает, и пациент вначале чувствует себя плохо. В течение пары недель это проходит, и препарат переносится лучше. В оценках качества жизни в исследованиях многие пациенты сообщали, что первые несколько недель были очень тяжёлыми, и некоторые прекращали приём препарата. Поэтому при назначении бета-блокатора всегда предупреждайте пациентов об этом начальном ухудшении: первые две недели они могут чувствовать себя плохо, но должны продолжать, потому что станет лучше. Очень хорошую связь с пациентом при этом обеспечивают клиника сердечной недостаточности или медсестра по сердечной недостаточности.

Question 2

Может ли BNP быть нормальным при острой сердечной недостаточности и как BNP помогает отличить кардиальную одышку от дыхательной?

Dr. Rajpal Singh R L · Accepted Answer

BNP высвобождается в ответ на растяжение или нагрузку на миокард. Нормальный BNP означает отсутствие значимой нагрузки на миокард, а значит, причина симптомов пациента, скорее всего, не сердечная, хотя у пациентов с ожирением и на самой ранней стадии молниеносного отёка лёгких BNP может быть ниже ожидаемого. Это очень хороший инструмент, используете ли вы NT-proBNP или BNP, у каждого свои референсные значения. Если у пациента нормальные BNP и ЭКГ, сердечная недостаточность очень маловероятна как причина острого ухудшения. Причина может быть дыхательной, и на это стоит обратить внимание.

Question 3

Как бы вы вели пациента с сердечной недостаточностью и циррозом печени, у которого выраженный асцит и отёки при нормальном артериальном давлении?

Dr. Rajpal Singh R L · Accepted Answer

Это картина застойной сердечной недостаточности, сочетания правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности, и пациента, как правило, следует госпитализировать. Если это невозможно, нужно убедиться, что пациент получает надлежащую диуретическую терапию и избавлен от застоя, регулярно контролируя креатинин и печёночные пробы. Симптоматически лечить его следует как любого другого: если функция почек хорошая и нет гепаторенального синдрома, можно использовать обычные препараты, возможно, с более высокой дозой spironolactone в этом случае. Накапливаются данные в пользу acetazolamide (Diamox) у пациентов с функциональным классом NYHA 3 и 4, которым нужна госпитализация: при приёме внутрь или внутривенно в дополнение к петлевым диуретикам он усиливает диурез и намного быстрее устраняет сердечную недостаточность. Сейчас мы добавляем его к обычным препаратам у многих пациентов с застойной сердечной недостаточностью или острой левожелудочковой недостаточностью, и он полезен, пока функция почек не слишком плохая. Если давление низкое, я добавляю к диуретикам допамин в малых (почечных) дозах, особенно при правожелудочковой недостаточности с поражением клапанов; по моему опыту, это действительно заметно помогает, хотя крупного рандомизированного исследования, подтверждающего это, нет, а в стационаре может потребоваться инотропная или вазопрессорная поддержка.

Question 4

Каков риск рецидивирующих инфекций мочевых путей при приёме ингибиторов SGLT2?

Dr. Rajpal Singh R L · Accepted Answer

Ингибиторы SGLT2 действуют через глюкозурию, которая служит питательной средой главным образом для грибковых инфекций половых органов: баланита у мужчин и вульвовагинального кандидоза у женщин; рост частоты инфекций мочевых путей невелик. Инфекции половых органов возникают в диапазоне от 5 до 6% случаев. Когда мы начинаем эти препараты, мы объясняем пациентам два момента: личная гигиена имеет первостепенное значение, а при появлении симптомов (баланит у мужчин, жжение при мочеиспускании у женщин) нужно обратиться к врачу, при подозрении на инфекцию мочевых путей сдав посев мочи с определением чувствительности. Если инфекция подтверждена, мы отменяем ингибитор SGLT2 и лечим инфекцию.

Question 5

Какова роль добутамина при острой сердечной недостаточности?

Dr. Rajpal Singh R L · Accepted Answer

Как таковой полезной роли нет. У пациента с низким сердечным выбросом и плохой перфузией его можно назначить, чтобы улучшить выброс и пережить острую стадию, но при глубокой гипотензии предпочтительнее норадреналин, потому что добутамин может ещё сильнее снизить давление. Длительное введение добутамина подобно попытке гнать лошадь, которая уже пала: выброс временно растёт, но пользы нет. Сейчас мы его рутинно не применяем.

Question 6

Когда не следует использовать критерии Сгарбосса?

Dr. Rajpal Singh R L · Accepted Answer

Критерии Сгарбосса не имеют отношения к сердечной недостаточности. Их применяют у пациента с болью в груди и блокадой левой ножки пучка Гиса, когда трудно понять, старые или новые изменения на ЭКГ: подъём сегмента ST на 1 мм или более в том же направлении, что и комплекс QRS, депрессия сегмента ST на 1 мм или более в отведениях от V1 до V3 или непропорционально большой подъём сегмента ST в направлении, противоположном комплексу QRS, указывают на острый инфаркт миокарда, несмотря на блокаду левой ножки пучка Гиса. К сердечной недостаточности они не относятся.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Rajpal Singh