Question 1

Мужчина 35 лет обратился с двусторонней болью в плечевых суставах в течение шести месяцев, усилившейся за последний месяц, с ограничением объёма движений. Диабета и других воспалительных заболеваний нет. Ревматоидный фактор положительный, антинуклеарные антитела отрицательные, мочевая кислота в норме, по данным МРТ вероятны хронические частичные разрывы сухожилий надостных мышц обеих сторон в области места прикрепления с субакромиальным бурситом. Как бы вы подошли к этому случаю?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

При двусторонней боли в плечевых суставах я прежде всего спрашиваю о диабете и заболеваниях щитовидной железы, при которых эта проблема очень распространена; в моей практике она встречается примерно у 30% таких пациентов. Если их нет, я спрашиваю, выполняет ли пациент ручную работу или поднимает тяжести, нагружая плечи. Если нет, выполняю обычные рентгенограммы, чтобы исключить сужение суставной щели и отложения кальция в сухожилиях (кальцифицирующий тендинит). Если они в норме, начинаю физиотерапию (ультразвуковую терапию, ЧЭНС, холодные компрессы и упражнения для плеча) с противовоспалительным препаратом на три недели. Если за три недели ответа нет, УЗИ плечевых суставов показывает, воспалена ли субакромиальная сумка и есть ли импинджмент, что встречается очень часто, а также исключает частичные разрывы или тендинит надостной или подостной мышцы. У этого пациента при положительном ревматоидном факторе и воспалении суставов и сумки лечение включает противовоспалительные препараты, противоревматические препараты, инъекцию стероида (triamcinolone) в субакромиальную сумку и физиотерапию. Если инъекцию нужно повторить, не повторяйте её раньше чем через три месяца. Если пациент по-прежнему не отвечает, переходите к артроскопии плечевого сустава для полного дебридмента сумки, оценки акромиально-ключичного сустава и поиска любого разрыва надостной или подостной мышцы.

Question 2

Должны ли все случаи начинаться с медикаментозного лечения, прежде чем переходить к регенеративным методам?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Это зависит от длительности проблемы. Хроническим я называю состояние при длительности три месяца; граница хронизации находится в пределах от 6 до 12 недель. Большинство пациентов, которые приходят ко мне, уже побывали у нескольких консультантов, обращаются спустя более чем шесть недель и получили все виды лечения, а это означает, что проблема хроническая. Если обследование исключает острое воспаление, переходите к регенеративной терапии. Если пациент обращается рано, начинайте с НПВП, а не с регенеративной терапии. Рассматривайте регенеративную терапию только в окне от 6 до 12 недель и только в том случае, если стероид также не уменьшил воспаление. Идеальный момент: три месяца.

Question 3

Как готовят PRP?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Мы используем набор и центрифугу. Мы берём у пациента от 10 до 14 мл крови во флакон, поставляемый производителем набора, содержащий антикоагулянт, как правило цитрат, и центрифугируем её, чтобы отделить обогащённую тромбоцитами плазму. Из 12 до 14 мл крови получается от 4 до 5 мл раствора PRP. Его вводят вокруг всего сухожилия или связки множеством уколов, а не в одну точку, чтобы добиться максимального эффекта.

Question 4

Как PRP способствует заживлению на клеточном уровне?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Тромбоциты способствуют заживлению на клеточном уровне за счёт факторов роста, которые они несут. Разные факторы роста помогают заживлению связки или сухожилия.

Question 5

Какие факторы роста участвуют в действии PRP, например PDGF и TGF-бета, и какова их роль?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Факторов роста много. Мой акцент сделан на технике и на том, как применять PRP для достижения максимального результата, а не на лежащей в основе биологии. Одни факторы способствуют васкуляризации, другие регенерации клеток: один повышает васкуляризацию, другой повышает клеточную активность. В этом принцип.

Question 6

Какие нутрицевтики вы рекомендуете при лечении боли в суставах?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Если поражён суставной хрящ, я предпочитаю коллаген типа 2, который выпускается в сочетании с босвеллией и другими компонентами, позиционируемыми как поддерживающие суставной хрящ. Его необходимо принимать длительно, а доказательства того, что эти добавки восстанавливают хрящ, ограничены; клинические рекомендации не советуют их как метод лечения. Коллагены типов 1 и 3 выпускаются отдельно и применяются при частичных разрывах связок и сухожилий, поскольку связки и сухожилия богаты коллагеном 1 и 3.

Question 7

Какие есть альтернативы для пациента, который принимает анальгетики при боли в суставах, с учётом проблем длительного применения большинства этих препаратов?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Нельзя давать анальгетики бесконечно; нужно определить, когда следует сказать пациенту, что пора идти на операцию. У НПВП есть свои побочные эффекты: сердечно-сосудистые, почечные и желудочно-кишечные нарушения. Ibuprofen и подобные препараты вызвали много проблем со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. Я назначаю их максимум на три недели и говорю пациентам, что через две недели они могут снизить полную дозу, если состояние улучшилось более чем на 50%. После этого я допускаю самое большее парацетамол или сочетание tramadol с парацетамолом, которое безопасно для почек, сердца и желудочно-кишечного тракта. Препараты других групп я не назначаю дольше трёх недель. Если пациент не отвечает и ему пошла бы на пользу операция, рекомендуйте её.

Question 8

Фитнес-блогеры, а иногда и врачи советуют силовые тренировки, поскольку мышцы в долгосрочной перспективе поддерживают плотность кости, но неправильная техника или нагрузка сверх возможностей могут привести к травме. Как найти этот баланс?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Тренироваться нужно постепенно и знать собственные пределы. Я вижу много молодых пациентов, повредивших локти и плечи при подъёме больших весов, потому что тренер в зале сказал им, что они справятся. Курсы подготовки для инструкторов тренажёрных залов помогли бы предотвратить многие такие повреждения, а молодых людей нужно учить постепенно повышать нагрузку и не перегружать себя. Принцип таков: предел упругости. Ткань может растягиваться и восстанавливаться только до определённой границы, и если нагрузка слишком велика, мышца или сухожилие не выдержат.

Question 9

Верно ли, что силовые тренировки для наращивания мышц также укрепляют кость с возрастом?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Да. При правильном обучении упор на развитие мышц в более молодом возрасте напрямую помогает сохранить прочность кости до старости. Физическая активность, будь то спорт или правильно организованные занятия в зале, в долгосрочной перспективе сохраняет молодость суставов, мышц и ума.

Question 10

Врачи обычно рекомендуют от 0,8 до 1,2 г белка на килограмм массы тела, а для тренирующихся спортсменов от 1,2 до 1,5 г/кг, тогда как фитнес-блогеры иногда советуют 2 г/кг. Каково ваше мнение, учитывая, что избыток белка может вызывать осложнения?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Чрезмерное употребление повредит почкам, а избыток белка может повредить их необратимо. Нужно также следить за тем, чтобы в эти продукты не были добавлены анаболические стероиды. Посетителям залов необходимо, чтобы нутрициолог или диетолог подсказал, сколько белка принимать, исходя из массы тела и режима тренировок, а также какой источник выбрать: сывороточный, пшеничный, ячменный или молочный белок. Аминокислоты, строительные блоки белка, теперь доступны и напрямую, и их тоже следует принимать под должным контролем. Поскольку молодые люди прислушиваются к блогерам в социальных сетях, молодым врачам тоже следует быть активными в социальных сетях и правильно направлять их.

Question 11

Существует ли возрастное ограничение для инъекций PRP при боли в суставах?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Возрастного ограничения нет. Их можно проводить до 60 или 70 лет без проблем. Единственное, что нужно учитывать: забор крови, от 14 до 15 мл для PRP и 10 мл для GFC, из которых получают примерно 5 мл плазмы для инъекции.

Question 12

Спортсменам высокого уровня, например кенийским и эфиопским марафонцам или игрокам в крикет, подающим быстрые мячи, приходится выходить за пределы своих возможностей. Как к этому следует подходить врачам, которые лечат спортсменов?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Спортсмены высокого уровня должны показывать результат. Ортопеды не те специалисты, которые должны советовать им технику для снижения числа травм, растяжений или напряжений; спортивные физиотерапевты сделают это лучше. Необходимы определённые меры предосторожности: хорошо амортизирующая обувь для марафонцев, гидратация, достаточное количество белка, витамина D и кальция. Это команда физиотерапевтов, диетологов и спортивных врачей, и у каждого своя роль. Мы вступаем в работу при травме, и тогда вместе с нашими физиотерапевтами помогаем спортсмену восстановиться и вернуться в спорт как можно раньше.

Question 13

Можно ли применять PRP и инъекции стероидов одновременно?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Нет, не вместе. Стероид назначают рано, при наличии боли, потому что его задача: уменьшить воспаление, как и других противовоспалительных препаратов. PRP предназначен для регенерации и применяется, когда проблема признана хронической, а воспаление прошло, то есть когда ясно, что состояние не заживёт в обычные для него сроки. Только тогда вы переходите к PRP.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Rakesh Mahajan