Question 1

Подходит ли эндопротезирование коленного сустава каждому пациенту и подходит ли каждому пациенту роботическая методика, или решение принимается по определённым критериям?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

С точки зрения пациента, роботическое эндопротезирование коленного сустава подходит каждому, а хирург может рекомендовать обойтись без робота в определённых случаях. Чёткими показаниями служат старый перелом дистального отдела бедренной кости или проксимального отдела большеберцовой кости, вызвавший угловую деформацию, либо имеющиеся металлоконструкции, препятствующие внутрикостному выравниванию, поскольку при обычном выравнивании стержень проводят внутри бедренной кости. Ещё одним чётким показанием служит вальгусное колено с отклонением более 7, 10 или 12 градусов, тогда как небольшую или умеренную деформацию можно очень хорошо корригировать с помощью механического выравнивания.

Question 2

Во многих областях роботическая или малоинвазивная операция иногда превращается в открытую. Бывает ли так и при эндопротезировании коленного сустава?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Нет, при роботическом эндопротезировании коленного сустава этого не происходит. В редких случаях происходит сбой в работе аппарата или системы слежения, и тогда хирург может без труда перейти на традиционную методику, так что серьёзной проблемы здесь нет.

Question 3

Преимущества робототехники состоят в точных, минимальных резекциях, но если рука хирурга после десятилетий опыта тоже очень точна, нужна ли такому хирургу робототехника?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

С вами нельзя не согласиться. Хирурги моего возраста и опыта по-прежнему предпочитают механическое выравнивание. Но некоторые вещи определяются рынком, и со временем рыночные силы вытесняют традиционные методы; со временем роботическая хирургия может занять гораздо более сильные позиции, чем традиционная, как это происходит во всех областях. Сначала стоимость роботов была довольно высокой, но теперь компании выпускают более компактные портативные роботы, и стоимость снижается. Ожидаю, что в будущем появится выравнивание роботической руки с помощью искусственного интеллекта.

Question 4

В новостях сообщают о роботических операциях, выполняемых дистанционно. Выполняют ли дистанционно ортопедические операции, например эндопротезирование суставов?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Телехирургию при эндопротезировании коленного или тазобедренного сустава не пробовали, потому что такое программное обеспечение, как правило, недоступно. В будущем оно может появиться, но сейчас его нет.

Question 5

После эндопротезирования коленного сустава существует риск инфекции. Как вы действуете, чтобы свести к минимуму и исключить риск инфекции импланта в отдалённом периоде?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Если у пациента диабет, до госпитализации проверяют HbA1c, и он должен быть в пределах нормы: пациентам с показателем 9 и выше эндопротезирование коленного сустава противопоказано, поскольку частота инфекций существенно возрастает; целевой показатель ниже 7, максимум 7,5, и до его достижения пациента направляют к терапевту. Если у пациента есть мочевые симптомы, до госпитализации выполняют общий анализ мочи и посев с определением чувствительности, а инфекцию лечат до операции; бактерии в моче без симптомов лечения не требуют. Неконтролируемый диабет относится к важнейшим корригируемым факторам риска инфекции после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Question 6

У одного пациента одно колено было прооперировано роботическим способом, а другое традиционным, и он не смог различить, какое из них какое. Поскольку роботическая операция означает минимальные резекции, разве пациент не почувствует, на каком колене резекций было больше?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Дело не в количестве резекций. Дистальная резекция бедренной кости и проксимальная резекция большеберцовой кости формируют сгибательный и разгибательный промежутки, и сама резекция одинакова при механическом и роботическом выравнивании. При механическом выравнивании её, возможно, придётся выполнять два или три раза, либо результат будет получен за один подход, тогда как при роботическом выравнивании одной резекции, как правило, достаточно, чтобы сбалансировать сгибательный и разгибательный промежутки. Пациент ничего не знает о количестве резекций.

Question 7

Вокруг эндопротезирования коленного сустава и восстановления много мифов. Как проходит восстановление, как улучшается качество жизни и какая нормальная функция возвращается?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Восстановление проходит очень хорошо, качество жизни улучшается сразу. Если госпитализация сегодня, то операция завтра, к третьему дню пациент ходит с ходунками под руководством физиотерапевта; к четвёртому или пятому дню поднимается по лестнице и ходит без опоры, а на шестой день может отправляться домой без опоры. Результат сильно зависит от четырёхглавой мышцы бедра: если она слабая, пациент восстанавливается дольше, а если сила хорошая, то очень быстро, поэтому её укрепляют на физиотерапии изокинетическими упражнениями.

Question 8

Профилактика лучше любого лечения. Какие современные факторы образа жизни вызывают или ускоряют дегенерацию коленного сустава у людей, которые ещё не пожилые, и чего следует избегать и на чём сосредоточиться человеку в возрасте около 40 лет?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Это зависит от вашей рабочей нагрузки, но даже при очень высокой занятости найдите время для физической активности. Два хороших упражнения для колена: ходьба не менее получаса и езда на велосипеде, включая велотренажёр. Они укрепляют четырёхглавую мышцу бедра, а сильная четырёхглавая мышца делает колено значительно здоровее; когда она ослабевает, боль нарастает. Дегенерация коленного сустава чаще встречается у женщин из-за гормональных изменений после возраста от 45 до 50 лет: с наступлением менопаузы смазка сустава ухудшается, что влияет на хрящ. По мере износа хряща у пациента появляется боль, он меньше двигается, мышцы слабеют ещё больше, и возникает порочный круг. Я всегда советую: сохранять физическую активность, питаться здоровой пищей и не иметь избыточного веса. При избыточном весе измените рацион в пользу большего количества белка и меньшего количества углеводов и ходите пешком везде, где можно, вместо поездок на автомобиле.

Question 9

Создают ли относительно интенсивные нагрузки, например бег в разумных пределах, большее давление на колени?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Когда начался артроз коленного сустава, следует прекратить трусцу и бег и просто ходить. Можно подниматься до двух этажей, но не выше, потому что больше будет дополнительно повреждать колено. Если нет ни боли в колене, ни проблем, можно делать всё что угодно.

Question 10

Служит ли артрит сустава одним из главных признаков, по которым врачи или пациенты могут судить о возможном прогрессировании, или есть другие факторы, которые к этому приводят?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Есть и некоторые генетические факторы, а также метаболические причины. У пациентов с диабетом, гипотиреозом и ревматоидным артритом колено поражается гораздо раньше. У меня есть пациенты, у которых колени серьёзно страдают в возрасте от 35 до 40 лет из-за этих метаболических или аутоиммунных заболеваний.

Question 11

Как обеспечить эффективную смазку коленного сустава?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Регулярными упражнениями для коленей, уделяя им достаточно времени: это вызывает естественную смазку. Существует группа добавок, называемых нутрицевтиками, которые часто пробуют, но действующие рекомендации их не советуют, потому что качественные исследования пользы не показали.

Question 12

Вы назвали ходьбу и езду на велотренажёре первыми упражнениями. Считаются ли они упражнениями для колена с этой точки зрения?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Это лучшие упражнения для колена. Но если у вас нет никаких проблем с коленом, можно бегать, заниматься трусцой, играть в теннис и делать что угодно.

Question 13

Какие лучшие препараты или добавки вы бы рекомендовали для смазки колена и хряща?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Раньше основными вариантами были хондроитина сульфат и глюкозамин. Сейчас в разных специальностях применяют множество коллагенов; в ортопедии используют коллагены типов 1, 2 и 3, причём коллаген 2 позиционируют для колена, а другие составы рекламируют для хряща. Коллагены 1 и 3 являются основными компонентами сухожилий, а коллаген 2 содержится главным образом в хряще коленного сустава. Однако ведущие руководства по остеоартриту не рекомендуют глюкозамин и хондроитин, а надёжных данных о том, что добавки коллагена восстанавливают хрящ, пока нет; основой остаются физические упражнения и контроль веса.

Question 14

Из-за биологических факторов эндопротезирование коленного сустава может понадобиться даже людям в возрасте около 30 лет. Смогут ли они после эндопротезирования и достаточной физиотерапии вернуться к активному образу жизни, например к теннису, плаванию или спорту?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Контактные виды спорта не рекомендуются, потому что они вызывают больший износ, а сильный износ компонентов импланта приводит к асептическому расшатыванию. Пациенты могут вести хорошую здоровую жизнь, при этом рекомендуются ходьба, езда на велосипеде, плавание и лёгкие нагрузки при подъёме в гору. Теннис или бадминтон, требующие частых прыжков, занимают промежуточное положение, но это игры с высокой нагрузкой, которые не рекомендуются, и многие исследования советуют их избегать.

Question 15

Если пациент хорошо восстановился и долго следует рекомендациям, каков срок службы импланта и могут ли осложнения вернуть его к хирургу?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

Новейшие импланты пятого поколения служат долго. С прежними имплантами второго поколения, служившими от 12 до 15 лет, пациенты действительно возвращались. С новейшими имплантами у меня есть пациенты, прошедшие более 15 лет после операции, у которых всё прекрасно, а данные регистров показывают, что примерно 93% эндопротезов коленного сустава остаются на месте через 15 лет и около 90% через 20 лет.

Question 16

Лечили ли вы ситуации, требующие эндопротезирования коленного сустава, у беременных пациенток, или ждёте до родов?

Dr. Rakesh Mahajan · Accepted Answer

При беременности мы проводим лишь минимальное лечение уровня первой помощи. При сильной боли можно использовать холодные компрессы, больше физиотерапии и криотерапию или в исключительных случаях инъекцию стероида. Облегчить боль до окончания беременности может и разгружающий ортез. Эндопротезирование суставов является плановой операцией, поэтому беременность в приоритете: мы ведём пациентку другими методами до окончания беременности, а затем можно продолжать.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Rakesh Mahajan