Question 1

Как лечат остеоартроз коленного сустава?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Лечение зависит от стадии артроза и идёт от неинвазивных методов к малоинвазивным и инвазивным: немедикаментозные меры, медикаментозная терапия, физиотерапия, инъекции и, наконец, операция. Отдельные случаи можно направить через Jivo для консультации.

Question 2

Каков подход к оценке нарушений, связанных с поздним возрастом?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Нарушение функции можно оценивать по различным имеющимся шкалам, а клинически: подробным обследованием с акцентом на выраженность боли у пациента и степень ограничения его активности. Пациент с очень выраженным нарушением функции является кандидатом на тотальное эндопротезирование сустава.

Question 3

Каков срок службы заменённого сустава и каков примерный диапазон цен для сравнения с другими странами?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Срок службы зависит от состояния пациента. В простых случаях сегодня он очень хороший, в среднем более 20 или 25 лет, в определённом диапазоне: одни суставы служат от 40 до 45 лет, другие 15. При ревизионных или сложных случаях срок службы сокращается. Что касается цены, расценки очень конкурентны, потому что имплантаты и операции на индийском рынке стоят дешевле: почти одну треть цены, принятой в развитых странах.

Question 4

Каковы осложнения у пациента с внешним фиксатором?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Внешний фиксатор обычно служит временной мерой и лишь очень редко окончательным лечением. К осложнениям, связанным с переломом, относятся несращение (чаще всего) и неправильное сращение, при котором перелом срастается в неудовлетворительном положении. Самое частое осложнение в целом: инфекция в области выхода спиц, поскольку спицы сообщаются с внешней средой: на границе фиксатора и кожи развиваются инфекция и остеомиелит.

Question 5

Какое ортопедическое лечение предлагается при давнем нелеченом переломе левой лодыжки, полученном в подростковом возрасте?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Вероятно, это посттравматический артроз голеностопного сустава. Случай можно прислать для оценки. Самым простым и наиболее долговечным лечением в такой ситуации является артродез голеностопного сустава, который снимает боль и делает сустав стабильным.

Question 6

В каких случаях можно выполнять внутрисуставные инъекции и каковы последствия введения кортикостероидов в сустав?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Инъекции возможны во все суставы; важна цель. При тяжёлом остеоартрозе у пациента, не пригодного к операции, они дают обезболивание. У пациентов, которые не хотят оперироваться в течение нескольких месяцев или лет, они дают временное облегчение и выигрывают время до будущего эндопротезирования. У каждого варианта есть цена. Из групп препаратов для инъекций обогащённая тромбоцитами плазма и стволовые клетки предназначены для стимуляции заживления и дают позднее обезболивание; вискосаплементация гиалуроновой кислотой даёт раннее, но временное облегчение, примерно на период от шести месяцев до года; кортикостероид оказывает противовоспалительное действие, по сути заменяя пероральные препараты, доставляемые прямо в сустав, и даёт отличное обезболивание. Проблема в том, что пациенты не понимают, как вести себя в безболевой период: они считают себя излеченными, возвращаются к прежней активности с избыточной нагрузкой, сустав ухудшается, а вину возлагают на стероид. Поэтому нужно очень чётко объяснять, что инъекция служит для обезболивания. Самое серьёзное осложнение стероидной инъекции: инфекция, которая может ухудшить состояние настолько, что пациент перестанет быть кандидатом на эндопротезирование; повторные инъекции также могут ускорить потерю хряща, а эндопротезирование лучше отложить примерно на три месяца после стероидной инъекции.

Question 7

Как проверить совместимость материалов имплантата?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Обычно имплантат считают инертным. Собирают аллергологический анамнез, специально выясняя аллергию на такие металлы, как никель, кобальт, хром и молибден, на бижутерию или кольца. Если у пациента аллергия на них, предполагают чувствительность к металлам сплава имплантата и предлагают гипоаллергенное тотальное эндопротезирование коленного сустава с золотым покрытием, известное как gold TKR.

Question 8

Пациент жалуется на сильный дискомфорт от имплантата. Как определить, несовместим ли материал имплантата, и что делать дальше?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Сначала исходите из того, что имплантат инертен, и ищите известные осложнения, из которых чаще всего встречаются инфекция и асептическое расшатывание, прежде чем винить материал. Аллергия встречается очень редко и не должна быть первым дифференциальным диагнозом при дискомфорте после операции. Причиной могут быть неправильное положение имплантата из-за ошибки установки или субклиническая инфекция. Сначала исключите их, прежде чем связывать проблему с несовместимостью.

Question 9

По системе градации Kellgren-Lawrence (KL): что считается золотым стандартом диагностики остеоартроза? На рентгенограмме это наличие остеофитов, отсутствие суставной щели или и то и другое?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Система KL является лишь классификацией остеоартроза, причём не очень хорошей. Диагноз клинический: пациент с типичной болью (боль при ходьбе, подъёме по лестнице или сидении со скрещёнными ногами) и определённой болезненностью по линии сустава практически подтверждает остеоартроз. Это и есть золотой стандарт. Рентгенография служит исходным исследованием, и на ней основано несколько классификаций, но рентгенограмма не критерий для решения, кого оперировать. Пациенту с KL 4 и минимальной болью, у которого хороший эффект от лечебной физкультуры, эндопротезирование коленного сустава может не требоваться, тогда как пациент со стадией 3, у которого боль сохраняется несмотря на все консервативные меры, является кандидатом на эндопротезирование. Этот парадокс и объясняет, почему рентгенологическая градация не золотой стандарт. Что касается остеофитов, важнее их расположение: в зоне нагрузки или в виде «целующихся» поражений они очень значимы и могут поддаваться малоинвазивной операции, например артроскопии. Однако важнее всего уменьшение суставной щели, потому что оно косвенно показывает, что суставной хрящ утрачен, а это необратимо.

Question 10

Насколько эффективна медикаментозная терапия и какова роль стероидов при остеоартрозе на ранней стадии?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Медикаментозная терапия является первой линией лечения, и начинать нужно с неё. Когда медикаментозная терапия и лечебная физкультура не снимают боль, а у пациента затруднены повседневные действия, он становится кандидатом на операцию.

Question 11

Каков показатель успеха эндопротезирования с точки зрения биосовместимости и долговечности?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Если взять среднее значение, выживаемость новых имплантатов составляет более 20 или 25 лет, хотя диапазон существует. Для оценки успеха есть предпосылка: мы исходим из того, что пациент берёг сустав и соблюдал рекомендованные меры предосторожности, лечебную физкультуру и упражнения. Приведённое среднее значение предполагает, что это было выполнено.

Question 12

Как часто проводят контроль имплантата и придётся ли его удалять, или он остаётся навсегда?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Это постоянное вмешательство; имплантат не нужно удалять. Первый этап наблюдения проходит через две недели для снятия швов, затем через шесть недель после операции, через три месяца, через шесть месяцев и далее ежегодно.

Question 13

Какой особый уход нужен пациенту-спортсмену после эндопротезирования тазобедренного сустава?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

У спортсменов нагрузка, например прыжки и контактные виды спорта, значительно выше, чем у обычного населения, а искусственный сустав со временем изнашивается. Как общее правило, мы советуем пациентам не прыгать и не бегать ради долговечности имплантата: чем больше активности, тем больше износ и выше вероятность ревизионной операции. Спортсмену мы сначала рекомендуем по возможности изменить уровень нагрузки. Если это невозможно, существуют определённые варианты имплантатов, которые можно предложить, когда спортсмену необходимо продолжать заниматься спортом, например поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава (hip resurfacing), которое чаще выбирают для спортсменов. Керамический имплантат им не подходит из-за более высокой вероятности поломки.

Question 14

Если вокруг имплантата развилась инфекция, следует ли удалять имплантат или лечить антибиотиками? И существуют ли имплантаты, совместимые с МРТ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

При инфекции сначала нужно понять её тип и длительность. Если она острая, действовать нужно очень активно: одних антибиотиков недостаточно. Не колеблясь, вскрывайте и очищайте сустав, выполняя несколько санаций, пока внутри не станет чисто; антибиотики вспомогательное средство, а не основная терапия. В коленном суставе можно также заменить полиэтиленовый компонент, поставить дренаж на срок от трёх до пяти дней и назначить антибиотики. Если инфекция давняя и проявилась позже чем через месяц, может потребоваться двухэтапная ревизия: на первом этапе удаляют имплантат и устанавливают спейсер с антибиотиком, затем шесть недель наблюдают с контролем СОЭ, СРБ и общего анализа крови. Когда маркеры инфекции приходят в норму и кожа зажила, переходят ко второму этапу: ревизионному тотальному эндопротезированию. Что касается МРТ: МРТ можно выполнять при любом эндопротезе сустава, в этой области или в другой, если имплантат хорошо фиксирован. Если имплантат нестабилен, например после перипротезного перелома или при расшатанных винтах поблизости, МРТ может быть нежелательна. Для визуализации самого заменённого сустава используют специальные последовательности с подавлением металлических артефактов (MARS MRI), при которых артефакт от имплантата минимален.

Question 15

Можете объяснить «правило 90 градусов» после эндопротезирования тазобедренного сустава?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

В учебниках его нет, но это распространённая практика: в первые шесть или восемь недель после эндопротезирования тазобедренного сустава мы не хотим, чтобы пациент сгибался более чем на 90 градусов. Это снижает вероятность вывиха и позволяет капсуле хорошо зажить. Таково правило 90 градусов при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Question 16

Можно ли заменить коленный сустав с ограниченной подвижностью после прежней травмы?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Безусловно, можно. Разница в том, что имплантат меняется с простой конструкции на более сложную, возможно ограниченного типа (constrained). Эндопротезирование с ограничением подвижности обычно рекомендуют при посттравматических состояниях.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Ramkinkar Jha