Question 1

Насколько безопасны эти препараты для лечения ОКС при беременности?

Dr. Rohit Goel · Accepted Answer

Аспирин, clopidogrel, статины и бета-блокаторы при беременности безопасны и могут применяться. Низкомолекулярный гепарин также безопасен. Ингибиторы АПФ назначать нельзя, а тромболизис при беременности противопоказан; таких пациенток следует направлять на первичную ангиопластику. Жизнь матери в приоритете, однако перед вмешательством семье следует объяснить риск для плода.

Question 2

Можете ли вы подробнее рассказать об ингибиторах гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa?

Dr. Rohit Goel · Accepted Answer

Существует три ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa: abciximab, тирофибан и eptifibatide. Их довольно часто использовали примерно 10 лет назад, когда качество стентов и сама процедура не были достаточно стандартизированы. С ростом осведомлённости, более широкой доступностью катетеризационных лабораторий и хороших стентов их применение сократилось. Теперь их оставляют для пациентов высокого риска, например с высокой тромботической нагрузкой или поздним обращением: если при ангиографии виден крупный тромб, пациента оставляют на ингибиторе IIb/IIIa. Применение снизилось из-за повышенного риска кровотечения в головной мозг, в желудок и в месте местной пункции.

Question 3

Каков прогноз у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST, если тромболизис не проведён, особенно при наличии противопоказаний?

Dr. Rohit Goel · Accepted Answer

Прогноз неблагоприятный, когда пациенту с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST нельзя провести тромболизис из-за противопоказания. В идеале таких пациентов следует направить на первичную ангиопластику; если она тоже недоступна, их ведут консервативно в реанимации с аспирином, clopidogrel или ticagrelor, статинами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, нитратами и гепарином или низкомолекулярным гепарином, используя любые имеющиеся ресурсы. Исход примерно 50 на 50: одни пациенты хорошо отвечают на такое лечение, другие ухудшаются и нуждаются в переводе в учреждение более высокого уровня.

Question 4

Каков подход при расслоении аорты, проявляющемся как острый коронарный синдром?

Dr. Rohit Goel · Accepted Answer

Тактика при расслоении аорты зависит от того, какой отдел аорты вовлечён. Когда оно проявляется как острый коронарный синдром, главное: заподозрить его, подтвердить при КТ-ангиографии и избегать тромболизиса и нагрузочных доз антиагрегантов. Если расслоение затрагивает восходящую аорту или дугу, требуется срочное хирургическое лечение. Если поражены только нисходящая грудная или брюшная аорта, можно выполнить чрескожное (эндоваскулярное) вмешательство.

Question 5

Каков временной интервал между появлением симптомов и подъёмом сегмента ST на ЭКГ?

Dr. Rohit Goel · Accepted Answer

После начала симптомов самый ранний подъём сегмента ST на ЭКГ может появиться в промежутке от 15 до 30 минут. Этот подъём сохраняется при полной окклюзии артерии и может сохраняться даже спустя 48 часов. Если кровоток восстанавливается самопроизвольно, под действием лекарств или по другим причинам, подъём ST исчезает; в противном случае он сохраняется до тех пор, пока артерия не будет вновь открыта.

Question 6

Какова летальность у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST?

Dr. Rohit Goel · Accepted Answer

Летальность при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST может быть довольно высокой, если пациента не лечить надлежащим образом, вплоть до 30 или 50%, поэтому так важно адекватное и своевременное лечение. Эхокардиография наряду с ЭКГ и сердечными ферментами очень важна и позволяет выявить ранние признаки повреждения сердца; сегодня она входит в число исследований первой линии в больницах третичного уровня при подозрении на инфаркт.

Question 7

Неужели УЗИ сердца не имеет значения при ишемической болезни сердца? Пожалуйста, кратко изложите её лечение.

Dr. Rohit Goel · Accepted Answer

Эхокардиография очень важна и относится к первой линии наряду с сердечными ферментами и ЭКГ; её выполняют рутинно при подозрении на инфаркт во всех больницах третичного уровня и везде, где она доступна. Кратко: после подтверждения ишемической болезни сердца каждому пациенту назначают нагрузочную дозу аспирина 325 мг вместе с clopidogrel 300 мг, prasugrel 60 мг или ticagrelor 180 мг. Третий препарат: статин высокой интенсивности, atorvastatin или rosuvastatin от 40 до 80 мг. Четвёртый, если позволяют артериальное давление и частота сердечных сокращений, бета-блокатор. Для обезболивания добавляют нитроглицерин короткого или длительного действия, а также кислород. При инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST вводят гепарин и пациента направляют на первичную ангиопластику; если ангиопластика недоступна, вводят тромболитик (стрептокиназу, alteplase, tenecteplase или ретеплазу) в зависимости от наличия. Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST и нестабильную стенокардию ведут так же, за исключением того, что тромболизис не проводят: им назначают гепарин, низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс. После стабилизации, а также при высоком риске сердечной недостаточности, желудочковой аритмии или гипотензии таких пациентов следует направить на коронарную ангиографию с последующей ангиопластикой или шунтированием.

Question 8

Может ли миокардиальный мостик вызывать острый коронарный синдром или быть фактором риска?

Dr. Rohit Goel · Accepted Answer

Миокардиальный мостик может вызывать боль в груди. Начальное лечение медикаментозное: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, никорандил или нитраты. Если боль в груди сохраняется, несмотря на лекарства, следующим шагом служит шунтирование: ангиопластика в таких случаях безуспешна, и поможет только операция.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Rohit Goel