Обсуждение в прямом эфире: Dr. Sandeep K Jha
Вопросы, которые врачи задали во время мастер-класса Jivo по теме «Основы трансплантации печени от живого донора» с участием спикера Dr. Sandeep K Jha, Consultant, Liver Transplantation, Shalby Sanar International Hospital, Gurugram, India, дата проведения: . Материал подготовлен Jivo Healthcare по расшифровке занятия с помощью ИИ и отредактирован командой Jivo.
Пациенту успешно выполнили трансплантацию печени в Индии, но затем у него развились повторные тяжёлые инфекции; после возвращения домой инфекцию не удалось контролировать, и пациент умер. Почему инфекции после трансплантации так трудно контролировать, связано ли это с препаратами или с новой печенью?
Вопрос: Dr. Eshetu, Ethiopia
Реципиенты трансплантата находятся в состоянии иммуносупрессии. Иммунитет пациента необходимо подавлять, чтобы он не повредил новую печень, но следствием становится подверженность очень тяжёлым инфекциям. Так происходит не у каждого пациента, но у некоторых случается, и у таких пациентов даже незначительные инфекции очень быстро прогрессируют. Наш подход: действовать рано и жёстко. При подозрении на инфекцию у реципиента трансплантата немедленно назначают весь комплекс анализов крови, включая посевы и прокальцитонин, как можно быстрее ищут источник инфекции и начинают эмпирическую терапию антибиотиками очень высокого уровня. Протокол антибиотикотерапии отличается от протокола для обычных пациентов: нужно выбирать препараты на один, а то и на два шага шире, чем потребовались бы обычному пациенту, и проводить полный курс не менее 14 дней. Посевы следует регулярно повторять, а любой источник инфекции устранять. Задним числом очень трудно судить, почему конкретному пациенту не удалось помочь, но более тесное взаимодействие между врачами в стране пациента и в Индии было бы полезно.
Отвечает: Dr. Sandeep K Jha
Какова экономическая эффективность этой операции, каковы её побочные эффекты и послеоперационные осложнения?
Вопрос: Dr. Sunday Oge
Она чрезвычайно эффективна с точки зрения затрат: несколько сотен могут обеспечить от 40 до 50 лет жизни. Если пациент умирает от цирроза, трансплантация печени даёт новую жизнь; какую цену можно этому назначить? Большинство осложнений и побочных эффектов возникает в первые несколько месяцев после трансплантации, преимущественно в первый месяц. К концу первого года от 80 до 85% пациентов чувствуют себя хорошо, и это пациенты, которые без трансплантации не выжили бы. Без трансплантации в течение года умирают 57% пациентов с кровотечением и асцитом; после трансплантации более 80% переживают первый год, что само по себе очень большая польза. Не у всех этих пациентов только кровотечение или асцит: у некоторых есть рак, энцефалопатия или выраженная саркопения, и выживаемость у них ещё ниже. Добиться того, чтобы они прожили от 15 до 20 лет, и есть чудо трансплантации печени.
Отвечает: Dr. Sandeep K Jha
Что происходит с донором после донорства печени и какие осложнения возможны?
Вопрос: Dr. Sunday, Nigeria
После полного обследования донор чувствует себя совершенно нормально. Риск для жизни составляет 0,5%, и даже это устаревшие данные: сегодня донорство очень безопасно, а если мы замечаем проблему, донора на операцию не берём. Через два или три дня после операции доноры уже на ногах, ходят и едят, а выписываются на шестой или седьмой день. Некоторые могут отправиться домой на 10-й день; большинство уезжают примерно через две или три недели после операции. Они могут выполнять офисную и компьютерную работу и лёгкую домашнюю работу, но не тяжёлые нагрузки. Единственное ограничение: три месяца не поднимать тяжести; после этого можно поднимать любой вес и заниматься чем угодно. После донорства доноры ведут полноценную жизнь.
Отвечает: Dr. Sandeep K Jha
Среди случаев, которые мне встречались, пациенты после трансплантации печени нередко живут лишь от трёх до пяти лет, а многие прикованы к постели и малоподвижны. Насколько эффективна повторная трансплантация, если первый трансплантат отторгся, какое ведение помогает вернуться к обычной активности и какие продукты рекомендовать или исключить для восстановления?
Вопрос: Dr. Nasoro, Kenya
Никакая диета не может предотвратить цирроз. Цирроз вызывают гепатит B, гепатит C, алкоголь, сахарный диабет и ожирение, поэтому профилактика означает работу с этими причинами: отказ от алкоголя, лечение гепатитов B и C, контроль диабета и ожирения. Препарата, который бы его предотвращал, нет. Если цирроз уже есть, существуют чёткие диетические рекомендации для предупреждения осложнений: диета с высоким содержанием белка и низким содержанием соли, более частое питание и белковые перекусы каждые три или четыре часа. Что касается результатов, здесь моя позиция иная. Очень крупные исследования в мире показывают годичную выживаемость от 85 до 90% и пятилетнюю выше 70%, а данные за 20 лет говорят, что живы около 70% пациентов. У некоторых пациентов мы этого не достигаем из-за отсутствия преемственности помощи: пациент перенёс трансплантацию, уехал домой и погиб от осложнения, тогда как в западных странах за пациентами наблюдают, осложнения предупреждают, и они живут от 15 до 20 лет и дольше с очень хорошим качеством жизни. После успешной трансплантации пациенты, приходящие через три месяца, почти неузнаваемы: они крепче, мышечная масса восстанавливается, живот приходит в норму. Когда пациенты приезжают на трансплантацию и возвращаются домой, мы общаемся с самими пациентами, а не с их врачами; они не приходят на контрольные визиты и не осознают серьёзность осложнений, поэтому и видна выживаемость всего от трёх до пяти лет.
Отвечает: Dr. Sandeep K Jha
Почему метаболическое заболевание печени становится основной причиной трансплантации печени и различается ли результат при пересадке правой и левой доли?
Вопрос: Dr. Dion
Эти данные получены в западных странах, особенно в США, где метаболический синдром распространяется из-за неконтролируемого диабета и ожирения, а также гиперлипидемии и заболеваний щитовидной железы. То же самое мы видим в Индии: неалкогольный стеатогепатит, который теперь называют метаболически ассоциированным стеатогепатитом (MASH), растёт на фоне неконтролируемого диабета, ожирения и малоподвижного образа жизни. В то же время гепатиты B и C встречаются реже, потому что есть эффективные препараты, а при гепатите B ещё и вакцинация. Неконтролируемый диабет и ожирение стали новой проблемой, ведущей к циррозу; в США на MASH в 2024 году пришлось наибольшее число трансплантаций печени, и это самое быстрорастущее показание. Что касается долей: при хорошей технике различий в результатах между пересадкой правой и левой доли нет. Взрослому нужна большая масса печени, поэтому используют правую долю; у ребёнка метаболическая потребность ниже, поэтому достаточно левого латерального сегмента или левой доли. Единственное различие касается донора: удаление меньшей левой доли позволяет чуть быстрее восстановиться и сопровождается чуть меньшим числом осложнений, а доноры правой доли восстанавливаются несколько медленнее, поскольку правая доля составляет основную массу печени и должна регенерировать.
Отвечает: Dr. Sandeep K Jha