Question 1

Как вы справляетесь со сложными множественными почечными артериями при трансплантации?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

У каждого хирурга есть кривая обучения, и переход к роботической трансплантации сам по себе непрост. Но когда вы хорошо владеете работой с одиночным сосудом, принципами сосудистой хирургии, региональной гипотермией и временем тёплой ишемии, работа с несколькими сосудами уже не намного сложнее. Размер сосудов имеет значение, будь то открытая или роботическая операция: соединять сосуды диаметром 1 мм и меньше трудно. Если они расположены в верхнем полюсе почки, ими можно пожертвовать; если в нижнем, они кровоснабжают мочеточник, и их нельзя пропускать. Если у вас есть малейшие сомнения в том, как работать с несколькими сосудами при роботической трансплантации, соедините их между собой на отдельном столе, пока почка находится во льду, а затем во время трансплантации наложите анастомоз на один более широкий просвет. За пять-семь лет накопленного опыта роботических трансплантаций почки в моей практике неоднократно выполнялись реконструкции с тремя сосудами, и сейчас планируется переход к четырём; по мере роста опыта разница становится небольшой.

Question 2

Какие риски, трудности и изменения образа жизни могут ожидать живого донора после донорства почки?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Живой донор должен быть абсолютно здоров для донорства; здоровый человек может без проблем отдать почку близкому. По индийскому законодательству донором может быть только родственник: близкие родственники, такие как супруг, родитель, ребёнок или родной брат или сестра, и другие родственники, например двоюродные, после доказательства родства, так что донор должен быть из семьи. Страх донорства обычно связан с недостатком знаний. В отличие от доноров печени, донорам почки в будущем необходимо следить за здоровьем почек: если в семье есть диабет или гипертония, нужно регулярно проверяться на них. Им следует поддерживать оптимальный вес, соблюдать строгую диету и не принимать слишком много обезболивающих и антибиотиков, которые вредны для почек. Каждому, донору или нет, нужно ежегодное обследование; артериальное давление, белок в моче, функциональные пробы почек и УЗИ: четыре простых теста, которые показывают, здоровы ли почки. Терминальная стадия почечной недостаточности ложится тяжёлым финансовым и эмоциональным бременем на всю семью: год диализа стоит примерно столько же, сколько трансплантация почки, при этом трансплантация возвращает пациента к нормальной жизни.

Question 3

Какие меры снижают риск сосудистого тромбоза при имплантации почечного трансплантата?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Самое важное: как обращаются с сосудами. Интиму, самый внутренний и нежный слой артерии или вены, нельзя трогать: её повреждение приводит к осаждению тромбоцитов, образованию сгустка и последующим проблемам. Единого протокола антитромботических препаратов для всех пациентов не существует. Если два сосуда были соединены на отдельном столе, а собственные сосуды пациента поражены атеросклерозом, пациенту могут назначить антиагрегант примерно на один месяц для профилактики раннего образования сгустка; длительная антикоагуляция не применяется. При трансплантации у детей их в больнице обеспечивают достаточным количеством жидкости, поскольку они более склонны к тромбозу почечной вены, чем взрослые. Чётких рекомендаций по назначению антиагрегантной терапии с последующей антикоагуляцией при трансплантации почки нет.

Question 4

Как лечить отторжение почки от несовместимых доноров?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Отторжение при трансплантации от несовместимого донора лечат точно так же, как при совместимой трансплантации. При подозрении на отторжение прежде всего оценивают динамику креатинина и диурез по трансплантированной почке. Биопсия остаётся золотым стандартом подтверждения отторжения. Появляются и неинвазивные анализы на ДНК донора; они доступны в Индии, но пока не получили широкого распространения в мире. Когда биопсия подтверждает отторжение, лечением первой линии всегда служит пульс-терапия, то есть высокие дозы стероидов. Если ответ хороший, пациента ведут дальше в прежнем режиме; если нет, назначают лечение второй линии: rituximab или плазмаферез для удаления антител, выбор зависит от состояния пациента, лечение ведёт нефролог.

Question 5

Выше ли риск отторжения при несовместимых донорах и каковы реальные шансы?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Риск несколько выше при большем числе несовпадений, но трансплантация стала очень безопасной. В 1990-х годах отторжение случалось очень часто; сейчас оно редко, потому что понимание иммунологии шагнуло так далеко, что пациентов, у которых трансплантация не будет успешной, можно выявить заранее и не включать в программу. Виртуальная кросс-проба, тестирование с одноантигенными бусинами и тест на PRA, обладающие высокой специфичностью, позволяют даже определить, подойдёт ли почка реципиенту и каковы шансы. Пациентов предупреждают, что вероятность эпизода острого отторжения в первый год, несмотря на все обследования, составляет от 1 до 2%, и в большинстве случаев препараты достаточно эффективны, чтобы сохранить почку. При ABO-несовместимой трансплантации вероятность отторжения составляет от 5 до 10%, и такие почки порой труднее сохранить, но даже при риске отторжения 10% у 8 из 10 пациентов после противоотторжной терапии почка продолжает функционировать. Отторжение при трансплантации почки не является той серьёзной проблемой, какой её считают, независимо от того, совместима трансплантация по системе ABO или нет.

Question 6

Как долго после возвращения домой пациент должен находиться на особом протоколе после трансплантации?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Первые 6 месяцев очень важны. В это время необходимо контролировать уровни препаратов в крови, соблюдать предельную гигиену, а креатинин может то повышаться, то снижаться. Токсичность препаратов, инфекции и отторжение в этот период представляют повышенный риск, поэтому пациенту нужно поддерживать связь с направившим врачом и держать в курсе также нас. После 6 месяцев приезжать приходится реже, но иммуносупрессия пожизненная. Двумя препаратами, которые остаются на длительный срок, являются tacrolimus и mycophenolate mofetil.

Question 7

Пациенты нередко не могут пройти дальше, потому что у них нет донора среди ближайших родственников. Как доказывается родство и может ли донором быть родственник по браку?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Если донор есть, но группа крови не совпадает, трансплантация всё равно возможна. Например, если у жены группа крови A и она хочет стать донором для мужа с группой B, проверяют титры антител к антигенам группы крови. Если титр ниже 1:256, трансплантацию можно проводить: по протоколу вводят одну дозу rituximab, затем проводят 5 сеансов плазмафереза, чтобы снизить титр ниже 1:32, в идеале до 1:16 или 1:8. Если титр очень высок, пара может поискать, например в своём диализном центре, другую пару с обратным несовпадением и обменяться донорами; в моей практике было много обменных пар, включая от 3 до 4 международных обменов, где подбор пар организовал направивший нефролог. Если донора нет вовсе, индийский закон допускает трансплантацию только через обмен или от кровного родственника первой степени: родителей, бабушек и дедушек, внуков, братьев и сестёр. Супруг или супруга также включены в этот перечень и остаются единственным неродственным лицом, которое допускается. Родство доказывают тестом ДНК, который проводят в больнице в рамках полного обследования.

Question 8

Во многих культурах двоюродные братья и сёстры считаются как родные. Позволяет ли индийский закон двоюродному брату или сестре быть донором?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Да. Донорство не ограничено родственниками первой степени; донорами могут быть родственники второй и даже третьей степени, но родство необходимо доказать по ДНК, то есть составить полное родословное ДНК-дерево семьи, чтобы показать, что они действительно двоюродные. Это самая сложная часть. Закон ограничивает донорство, чтобы предотвратить финансовые сделки и защитить донора. В моей практике было много трансплантаций от двоюродных братьев и сестёр, дядей и тётей по материнской линии, а также от свекрови невестке и от тестя зятю; после того как родство доказано по ДНК и государство удостоверилось, что это подлинное донорство, а не финансовая сделка, они могут стать донорами.

Question 9

Относит ли индийский закон к семье для целей донорства и родных супруга, например деверя или шурина?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Нет. Деверь или шурин не является кровным родственником и по стандартным критериям донором быть не может. В законе есть отдельная категория, донорство по любви, в рамках которой донором теоретически может быть даже друг, но формальности обременительны: дело нужно подать в суд, а трансплантацию можно проводить только после того, как власти убедятся, что донорство подлинное и не связано с оплатой. Мне не приходилось видеть, чтобы комитет по разрешениям, на уровне больницы или национальной организации по трансплантации органов, давал разрешение на донорство по любви, так что такой путь предусмотрен законом, но используется очень редко.

Question 10

Будет ли такой путь практически невозможен для иностранных пациентов, учитывая нехватку времени у тяжелобольного?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Да, это нецелесообразно. Иностранным пациентам следует приезжать с донором, который чётко относится к допустимым категориям: братья, сёстры, жёны, мужья, родители или дети. Такие трансплантации проходят без затруднений. Если донор двоюродный родственник, нужно привезти полную семейную документацию, провести все ДНК-тесты и составить полное родословное древо, что для иностранных пациентов действительно трудно.

Question 11

В чём реальная разница в стоимости между открытой и роботической трансплантацией почки?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Недостаток по стоимости, упомянутый в докладе, относится к созданию роботической программы: покупка робота становится тяжёлым финансовым бременем для больницы. Что касается самой трансплантации, роботическая операция фактически обходится дешевле, если учесть, что она даёт: меньшую кровопотерю, меньше осложнений, более короткое пребывание в больнице и очень высокую приживаемость трансплантата. Разница между открытой и роботической трансплантацией почки составляет лишь около 3 000 USD. При открытой трансплантации одна тяжёлая инфекция может стоить пациенту жизни, а даже если он выживет, одно лишь лечение может обойтись дороже 10 000 USD. Любые 3 дополнительных дня в больнице превысят эту разницу. Риск тяжёлой инфекции составляет примерно 1% при роботической трансплантации против примерно 10% при открытой, а грибковая инфекция после открытой трансплантации является очень серьёзной ситуацией. В моём центре пакет робот-ассистированной трансплантации почки для иностранных пациентов составляет около 15 500 USD, а открытой трансплантации около 12 500 USD.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Shafiq Ahmed