Question 1

Я общий хирург в окружной больнице общего профиля. Пациент поступил с двусторонним парапарезом (сила в нижних конечностях 2/5), плотной предстательной железой при пальцевом ректальном исследовании и ПСА выше 100; причиной сочли распространённый рак предстательной железы с метастазами в позвоночник. Гормональной терапии у нас нет, поэтому мы выполнили двустороннюю орхидэктомию, и он начал ходить в течение пяти дней. При наблюдении у него появились чрезмерное чувство жара, центральное абдоминальное ожирение, увеличение молочных желёз и повышенный ТТГ. Как следует вести это гормональное нарушение?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Эти симптомы обусловлены дефицитом андрогенов: при отсутствии тестостерона у пациентов могут развиваться симптомы, подобные постменопаузальным. Ведение многокомпонентное. Сначала мы объясняем пациентам, что паниковать не нужно, и назначаем габапентин (gabapentin), а иногда и противотревожный препарат. Пациентам, получающим андрогенную депривацию, назначают препараты кальция и витамина D и рекомендуют диету с высоким содержанием белка и низким содержанием жиров, регулярные физические упражнения и пребывание на солнце, потому что их кости становятся хрупкими, а сами они склонны к ожирению, ишемической болезни сердца и гипертензии. При метастатическом заболевании 4-й стадии это мультимодальный подход. У большинства пациентов состояние стабилизируется в течение нескольких месяцев, хотя приливы могут быть очень мучительными. Вы поступили правильно в отношении своего пациента: хирургическая кастрация это наиболее распространённый вариант там, где недоступны инъекционные аналоги или антагонисты андрогенов и где пациенты не могут регулярно наблюдаться в системе здравоохранения.

Question 2

Какие варианты ведения вы бы рекомендовали пациенту с общим ПСА выше 10, пальцевым ректальным исследованием без узлов и без доступа к биопсии?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Ложноположительные результаты ПСА очень часты, поэтому я бы наблюдал такого пациента регулярно, и первый шаг это проверить наличие инфекции: назначьте курс антибиотиков и повторите ПСА через 6 недель; если повышение ПСА было вызвано инфекцией, должна появиться тенденция к снижению. Если снижения нет, подозрение на рак предстательной железы должно быть очень высоким. Второе: проверьте соотношение свободного и общего ПСА; соотношение ниже 25% дополнительно подтверждает диагноз. Третье: ПСА от 4 до 10 несёт примерно 30% вероятность рака, а от 10 до 20 более 30%, поэтому ПСА, остающийся выше 10, сам по себе повод направить пациента, даже при нормальном пальцевом ректальном исследовании, в центр с возможностью МРТ и биопсии предстательной железы; если динамического наблюдения не избежать, скорость прироста ПСА более 0,75 в год является ещё одним тревожным признаком. Когда другие причины исключены, у пациента с ПСА в этом диапазоне следует подозревать рак предстательной железы и направлять его на углублённое обследование, а не отмахиваться.

Question 3

Как вести кальцификацию предстательной железы у 60-летнего мужчины без обструктивных симптомов, с ПСА в пределах нормы, 2,8, и с неувеличенной предстательной железой?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Кальцификация предстательной железы часто встречается с возрастом и нередко выявляется случайно; она может быть связана с хроническим простатитом. У пациентов с хроническим воспалением предстательной железы секрет внутри железистой части застаивается, и постепенно откладывается кальций; таков механизм кальцификации. Если пациент не имеет симптомов, а ПСА в норме, беспокоиться не нужно. Если симптомы есть, сначала попробуйте медикаментозное лечение; хирургическое вмешательство следует рассматривать, только если оно не помогло. Сама по себе кальцификация предстательной железы не причиняет пациенту вреда; это характерный признак хронической инфекции в железе.

Question 4

Насколько эффективен HIFU (высокоинтенсивный фокусированный ультразвук) при раке предстательной железы на ранней стадии?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

В Индии и других развивающихся странах эта возможность не распространена, и урологическое сообщество её не приняло, хотя на Западе её применяют урологи, а возможно, и онкологи-химиотерапевты и интервенционные радиологи. Рак предстательной железы растёт медленно, но с возрастом рядом с ним растёт ДГПЖ, и вместе они обструктивно сдавливают уретру и устья мочеточников. В моей практике пациенты с местнораспространённым и даже метастатическим заболеванием часто умирают не от самого рака, а от обструктивных последствий образования в предстательной железе; рак, прорастающий в шейку мочевого пузыря и треугольник, например, угрожает пациенту через обструкцию мочеточников. Поэтому как уролог я рекомендую пациентам, подходящим для операции, с ранним или местнораспространённым раком роботическую радикальную простатэктомию, а у более молодых пациентов с олигометастатическим заболеванием, от одного до трёх очагов в костях, я рекомендую хирургическое вмешательство на предстательной железе тоже. При операции у меня три задачи: чистые края резекции от рака, раннее удержание мочи и сохранённая эрекция.

Question 5

Как орхидэктомия соотносится с радикальной простатэктомией?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Сравнивать их нельзя, потому что у них разное назначение. Орхидэктомию выбирают при метастатическом заболевании 4-й стадии: например, у только что обсуждавшегося пациента с множественными метастазами в позвоночник, который не мог ходить, или у любого пациента с распространёнными метастазами в лимфатические узлы или кости. Радикальную простатэктомию выбирают у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, пригодных для операции, при заболевании, ограниченном органом, или местнораспространённом; при олигометастатическом заболевании, то есть при наличии до трёх очагов в костях с накоплением на ПСМА ПЭТ, мы выполняем радикальную операцию тоже. Орхидэктомия это форма андрогенной депривации. Сегодня в Индии её почти не выполняют, потому что андрогенная депривационная терапия доступна в виде инъекций, а теперь и таблеток, и орхидэктомию оставляют для заболевания 4-й стадии.

Question 6

Какие ультразвуковые признаки отличают хронический простатит от рака предстательной железы?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

При раке предстательной железы ультразвук может показать что угодно: около трети очагов изоэхогенные, остальные гипоэхогенные или гиперэхогенные. И при простатите, и при раке может быть усиленный кровоток, но при допплерографии хронический простатит показывает равномерно повышенную васкуляризацию по всей предстательной железе, тогда как при раке она ограничена одной конкретной точкой, например узлом. Однако одного ультразвука для выбора между ними недостаточно. Решение опирается на клиническую оценку, значение ПСА и возраст: хронический простатит болезнь молодых, сексуально активных мужчин в возрасте 40 с небольшим и начала 50 лет, тогда как рак предстательной железы болезнь пожилого возраста. Если мужчина 60-65 лет обращается с ПСА 10 и мочевыми симптомами, я поставлю диагноз ДГПЖ, сохраню подозрение на рак предстательной железы и соответственно его обследую.

Question 7

Может ли синдром лизиса опухоли возникнуть в начале лучевой терапии?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Да. Синдром лизиса опухоли может развиться при любой опухоли, и большинство случаев приходится на солидные опухоли; чаще всего он наблюдается при химиотерапии быстрорастущих объёмных опухолей, таких как лимфомы высокой степени злокачественности и острые лейкозы, и о нём сообщалось после лучевой терапии. Он не специфичен для рака предстательной железы.

Question 8

Выбирают ли орхидэктомию потому, что она стоит дешевле препаратов для андрогенной депривации, а не только потому, что эти препараты недоступны?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Орхидэктомия, безусловно, экономически эффективная однократная процедура, которая гарантированно обеспечивает андрогенную депривацию, и по моему опыту она в некоторой степени превосходит инъекционное лечение. В то же время в развивающихся странах распространяется медицинское страхование, помогающее пациентам оплачивать лекарства. Для мужчины потеря яичек оказывает реальное психологическое воздействие, поэтому если пациент может себе это позволить или лечение доступно, предпочтительнее андрогенная депривационная терапия в виде инъекций или таблеток. Орхидэктомия остаётся общепризнанной процедурой для пациентов с заболеванием 4-й стадии.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Shafiq Ahmed