Question 1

Как врачу, работающему в условиях ограниченных ресурсов, без достаточных диагностических возможностей для скрининга больших групп населения, понять, какие симптомы действительно требуют направления, а какие могут быть ложной тревогой?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Любое подозрение на рак требует ресурсов для обследования и лечения, поэтому пациента следует оценить в хорошем центре с большим потоком больных, где шансы на излечение наибольшие. На начальной стадии трудно оценить исход или лечение, поэтому в первую очередь приходится опираться на уже рассмотренные клинические признаки и симптомы: именно они служат основанием для рекомендации обследоваться в центре с большим потоком больных.

Question 2

Может ли простой чек-лист или протокол подсказать врачам, какие исследования назначить, чтобы исключить или подтвердить подозрение на рак?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

На самом базовом уровне любую жалобу со стороны молочной железы нужно оценить клиническим осмотром, как минимум маммографией или УЗИ и, если возможно, биопсией или тонкоигольной аспирационной биопсией (FNAC): это тройная оценка. При любом подозрении на рак органов брюшной полости минимумом служит УЗИ брюшной полости, которое подсказывает, какой метод визуализации лучше выбрать дальше; базовые лучевые исследования доступны в большинстве африканских стран, а КТ поможет определить дальнейшие шаги. Даже специалистам бывает трудно предсказать исход только по клиническим данным: пациент, направленный с крупным образованием в брюшной полости и генерализованной лимфаденопатией, с клиническим подозрением на лимфому, оказался по результатам биопсии лимфатического узла носителем нейроэндокринной карциномы, что полностью изменило варианты лечения. Базовое обследование у большинства пациентов одинаково: один метод визуализации области подозрения и биопсия, если она осуществима. Биопсия требует тонкого подхода: при некоторых раках печени или почки патоморфологическое подтверждение может не требоваться, тогда как на другом полюсе плохо спланированная биопсия может навредить пациенту. Поэтому решение о том, как и где брать биопсию, лучше оставить лечащему онкологу, а не врачу первичного звена.

Question 3

Можете рассказать о злокачественных ранах?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Любую злокачественную рану, где бы она ни находилась, необходимо подтвердить биопсией, чтобы установить точную причину, и не следует ожидать, что она заживёт сама. Нужно сделать биопсию, чтобы подтвердить характер злокачественного процесса и варианты лечения, провести соответствующую визуализацию, чтобы понять, какие подлежащие структуры вовлечены, и предложить операцию, если рану можно резецировать.

Question 4

У пациента был рак гортани, и операция повлияла на его голосовой аппарат. Он хочет вспомогательное устройство для голоса, но не хочет инвазивных вмешательств. Есть ли для него варианты?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Да, безусловно. Электролярингс (электрогортань) представляет собой наружный протез: когда устройство приложено к коже, оно создаёт вибрации высокой частоты, и пациент может с его помощью говорить.

Question 5

На слайде о скрининге рака лёгкого указано 20 пачек-лет для курильщиков. Означает ли это 20 пачек?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Показатель «пачек-лет» равен числу пачек, выкуриваемых в день, умноженному на число лет курения. Это не означает 20 пачек в день, что невозможно. Две пачки в день в течение десяти лет составляют 20 пачек-лет, как и одна пачка в день в течение двадцати лет или полпачки в день в течение сорока лет.

Question 6

Какие новейшие скрининговые тесты доступны для раннего выявления разных видов рака?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Можно использовать онкомаркеры, но сами по себе они не являются скрининговыми тестами, и сначала важно учесть возраст пациента, семейный анамнез и статус курения. На базовом уровне можно рекомендовать маммографию для женщин, анализ крови на ПСА для мужчин после обсуждения пользы и вреда, низкодозную КТ грудной клетки для заядлых курильщиков и УЗИ всей брюшной полости для женщин, обследуемых на рак эндометрия или яичников. Периодичность различается: скрининг рака толстой кишки может состоять из колоноскопии раз в десять лет или сигмоидоскопии с анализом кала на скрытую кровь.

Question 7

Биопсия часто лучший способ выявить рак, но обычно занимает много времени. Есть ли более быстрые варианты или альтернативы?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Это реальная проблема даже в Индии, где в некоторых регионах время обработки биопсий бывает долгим. Один из обходных путей: шире опираться на FNAC, что не лучшая стратегия, но в отдельных ситуациях позволяет определить тактику лечения, когда диагноз иначе задерживается. Второй вариант: возможность срочного интраоперационного гистологического исследования на замороженных срезах, которое быстро даёт подтверждение, но требует больших ресурсов и обычно доступно только в онкологических центрах с большим потоком больных. Если это недоступно, лучше направить пациента к онкологу, который подскажет, откуда следует брать биопсию для наилучшего результата.

Question 8

Рекомендуете ли вы органосохраняющую операцию при небольшой протоковой карциноме левой молочной железы?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Безусловно. Органосохраняющая операция относится к передовым методам лечения раннего рака молочной железы, и её возможность обычно обсуждают с пациентами. Она даёт несомненное косметическое преимущество, но после неё необходима лучевая терапия, и перед тем как её предложить, должны быть соблюдены строгие критерии по данным визуализации и семейному анамнезу. Теперь её сочетают с онкопластикой, которая улучшает закрытие рубцов и даёт лучший косметический результат.

Question 9

У пациентки с раком молочной железы 3-й стадии проведено пять циклов химиотерапии. Какой тест можно сделать, чтобы оценить ход лечения?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

У пациентов, получающих неоадъювантную химиотерапию по поводу местнораспространённого заболевания, обычно наблюдается клиническое улучшение: они замечают, что опухоль в груди уменьшается или изменения кожи проходят. Кроме того, нужно повторить исследование, которое проводили до начала химиотерапии, УЗИ или КТ, чтобы объективно подтвердить ответ. Операция является неотъемлемой частью лечения; без неё лечение носит лишь паллиативный характер, поэтому пациентку сейчас нужно показать хирургу, который может предложить операцию.

Question 10

Что вы думаете о таблетках mebendazole и ivermectin как дополнении к лечению рака?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Их изучают как адъювантную терапию рака, но достаточных научных данных в их пользу пока нет, поэтому основой остаётся стандартная химиотерапия. Реальные результаты показывают таргетная терапия и иммунотерапия: выживаемость улучшилась, а рецидивы и побочные эффекты стали реже. Стоимость остаётся болевой точкой, поскольку это дорогие препараты, но с появлением дженериков и программ поддержки пациентов, которые распространяются и на иностранных пациентов, эти расходы снижаются.

Question 11

Какие осложнения вы наблюдаете после лучевой терапии левой половины грудной клетки?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Наиболее важное осложнение, специфичное для лучевой терапии при раке левой молочной железы: кардиотоксичность. Радиационные онкологи справляются с ним методами задержки дыхания на глубоком вдохе и гейтинга: пациента обучают задерживать дыхание в активную фазу лучевой терапии, так что токсичность для сердца снижается, подвижность грудной стенки уменьшается, а излучение точно доставляется в целевой объём. Более точные методы, такие как IGRT и планирование на основе 4D-КТ, также повышают точность для опухолей левой молочной железы и грудной стенки.

Question 12

Какие существуют мифы при оценке пациентов с подозрением на рак?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Самый важный миф: нежелание пациентов делать биопсию из страха, что она вызовет распространение рака. Биопсия относится к важнейшим исследованиям, которые нужны онкологическому пациенту, и при правильном планировании и выполнении она не вызывает распространения рака. Другой миф: пациенты считают, что рак возник по их собственной вине, из-за пищевых привычек или пристрастий вроде табака и алкоголя. Сейчас понимают, что всё больше случаев связано с окружающей средой или генетикой, а не с виной самого пациента, и важно снимать стигму с пациентов, страдающих раком, поскольку именно стигма мешает им вовремя обращаться за лечением.

Question 13

Как подходить к раку неустановленной первичной локализации при метастазах только в печень или олигометастазах?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Это непростая ситуация: метастатические очаги обнаруживают в органе, не зная, откуда они происходят. Во-первых, ПЭТ-сканирование подтверждает, что других очагов заболевания в организме нет. Во-вторых, патологи проводят иммуногистохимию биоптата, которая может дать подсказки о том, где возник рак; затем следует направленное прицельное обследование, например эндоскопия при подозрении на верхний отдел желудочно-кишечного тракта или детальная визуализация и гистероскопия при подозрении на гинекологический источник. Во многих случаях первичный очаг так и не находят. При метастазах только в печень лечение начинают с химиотерапии с паллиативной целью. Если пациент очень хорошо отвечает и его общее состояние улучшается, можно попытаться применить радикальный подход, который может включать операцию, в зависимости от функционального статуса и ответа заболевания, при условии, что пациент понимает: попытка возможна, но ничего нельзя гарантировать.

Question 14

При каких видах рака есть программы поддержки пациентов, как они работают и какие пациенты могут в них участвовать?

Dr. Shubham Jain · Accepted Answer

Совсем недавно программы поддержки пациентов для таргетной терапии и иммунотерапии были доступны только пациентам из Индии. Поскольку эти препараты очень дороги, компании помогают с их приобретением, и они могут стоить всего половину или треть обычной цены, что делает их доступнее; даже для индийских пациентов эти препараты часто недоступны. Из-за регулирования медицинской помощи выгоды таких программ нельзя было распространить на пациентов, приезжающих из-за рубежа, но эти законы сейчас смягчаются, и иностранные пациенты всё чаще могут ими воспользоваться.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Shubham Jain