Question 1

Врачи, которые сами не выполняют малоинвазивные операции на позвоночнике (MISS), нередко сталкиваются с предубеждениями при консультировании пациентов. Как им развеять страхи пациентов?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

При консультировании больше всего уверенности придаёт встреча с уже прооперированными пациентами. Здесь очень помогает интернет: на сайте Artemis Hospitals размещено много отзывов пациентов о малоинвазивной хирургии позвоночника и 3D-визуализации, из которых видно, что пациенты вставали уже на следующий день. Кроме того, по мере того как технология приходит во всё больше центров, а результатов накапливается больше, исходы будут говорить сами за себя. Сейчас главное ограничение: доступность технологии. Когда я рос в небольшом городе, мы слышали, что в Дели есть очень хорошие больницы и технологии, и трудно было представить, что возможно. Такой же разрыв существует между Индией и странами, где таких возможностей нет, поэтому я понимаю, что трудно поверить: сегодня мы выполняем малоинвазивные операции, после которых пациент ходит уже на следующий день, а безопасность составляет 99%. Но мир уже до этого дошёл.

Question 2

Когда мы говорим «безопасность 99%», пациенты иногда понимают это как «99% вероятности полного выздоровления». Можете пояснить?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Безопасность и успех нужно разделять. Безопасность означает, что состояние пациента не ухудшается; успех означает, что состояние пациента улучшается. Когда мы говорим о безопасности 99%, имеется в виду, что из 100 пациентов у 99 не будет ухудшения состояния. Мы никогда не говорим, что 99% пациентов встанут и пойдут: если ко мне обращается парализованный пациент, особенно после травмы, нигде в мире, включая США, нет технологии, которая заставила бы его ходить. Сначала безопасность, затем успех, и успех у каждого свой. Целеустремлённому пациенту, который хочет бегать и ходить в тренажёрный зал, может быть недостаточно, если боль снята, но вернуться в зал он не может. Пациент, прикованный к дому, который хочет лишь свободно выходить на улицу, путешествовать и чувствовать себя независимым, сочтёт успехом именно такое улучшение. Успех зависит от состояния пациента до операции, от длительности заболевания и его стадии по данным МРТ. Эти вопросы лучше всего выяснять при индивидуальной беседе, поэтому мы проводим онлайн-приёмы (OPD), чтобы объяснить, насколько улучшение вероятно у каждого пациента.

Question 3

Нередко неврология и хирургия позвоночника пересекаются: неврологи рекомендуют лекарства или физиотерапию, пока не наступит ухудшение. Как определить, что пора оперировать, например, у 65-летнего пациента, у которого впереди может быть ещё 20 лет жизни?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

В целом пациенту, который обращается с острой болью небольшой давности, менее примерно трёх-четырёх месяцев, без слабости и без выраженного снижения качества жизни, следует назначить пробное консервативное лечение: меры предосторожности, коррекцию осанки, упражнения, физиотерапию, лекарства и, возможно, инъекции. На другом конце спектра пациент, который страдает давно и безуспешно испробовал всё перечисленное или у которого приступы повторяются, так что развиваются слабость в стопе или руке, изменения почерка или низкое качество жизни: он не может путешествовать, поднимать детей, вести обычную общественную жизнь. Если при этом на МРТ видно соответствующее сдавление нервов, нужно объяснить, что хирургическая декомпрессия и стабилизация улучшат качество жизни лучше, чем продолжение физиотерапии и упражнений, которые не помогают. Образ жизни тоже предъявляет разные требования. 70-летнего пациента, который живёт над собственным магазином, не хочет путешествовать и находится на попечении большой семьи, можно вести консервативно. Тому же человеку с той же проблемой в том же возрасте, который хочет путешествовать по миру или оставаться социально и политически активным, понадобится операция. Лечение индивидуально, поэтому мнения врачей расходятся: одни ориентируются только на клинический осмотр, другие учитывают весь путь пациента и качество его жизни. Это очень обширная серая зона, и она такой останется.

Question 4

Многие заболевания позвоночника сопровождаются болью, а лечение боли и нехирургические методы обезболивания продвинулись вперёд. Какое место занимают специалисты по лечению боли наряду с хирургией позвоночника?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Многих пациентов, которые приходят ко мне, в итоге направляют к специалисту по лечению боли для инъекций. Если на МРТ сдавление нервов выражено слабо, а боль не уменьшается от лекарств или упражнений, тогда роль специалиста по лечению боли оправдана. При наличии сдавления я направляю к нему только тех, кому нельзя оперироваться из-за сопутствующих заболеваний, например терминальной стадии болезни печени, либо тех, кто хочет пока избавиться от боли и не готов к операции; инъекция может дать облегчение на несколько недель, пока взвешиваются плюсы и минусы обоих подходов. Лечение боли и хирургия дополняют друг друга, а не противоречат. Находка на МРТ не означает, что операция нужна всем, и на определённой стадии многим пациентам лучше помогает именно лечение боли. Пациенту с ожирением и относительно плохим качеством костной ткани, который не выполняет упражнения и испытывает сильную боль, инъекция может принести некоторое облегчение; параллельно мы начинаем улучшать состояние костей и наращивать мышечную массу с помощью белковых добавок и в конечном итоге готовим пациента к операции. Мы очень активно привлекаем специалистов по лечению боли в своей практике.

Question 5

Какие правила гигиены и меры предосторожности следует соблюдать после операции на позвоночнике?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Рассмотрю вопрос с трёх сторон. Первое: снижение риска инфекции. Операция должна быть как можно менее инвазивной, после неё нужно назначить антибиотики и своевременно удалить мочевой катетер, поскольку моча нередко становится основным источником инфекции. Второе: как пациенты поддерживают чистоту. Регулярные перевязки через день до 10-го дня, когда снимают швы; нужно избегать выходов из дома и большого числа посетителей; рану и тело следует очищать влажным обтиранием, а не принимать ванну. Третье: меры предосторожности. Примерно три месяца после простой дискэктомии или спондилодеза, то есть в период, необходимый для заживления, нельзя поднимать тяжести, сидеть на полу, приседать на корточки, наклоняться и поднимать детей. В первый месяц пациенту не следует сидеть непрерывно дольше получаса или ехать дольше получаса, не выходя из машины на короткий перерыв. В первые дни, от 7 до 10, нельзя сидеть на диване или низком сиденье; кресло с подлокотниками позволяет вставать с опорой. Пояс следует носить после операции на поясничном отделе, воротник после операции на шейном отделе. Рентгенограммы мы получаем ежемесячно в течение первых трёх месяцев, их присылает партнёр или направивший врач, затем каждые три месяца в течение года, и по мере прохождения месяцев ограничения снимаются.

Question 6

Каковы сроки для спортсмена, который хочет вернуться к активным тренировкам после операции на позвоночнике?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

К нам обращается много спортсменов, например игроков в гольф и крикет, так что это не редкость. Первоочередная задача: стабилизация позвоночника. Офисному работнику с простой грыжей диска я делаю то, что необходимо. Спортсмену, тренеру в зале или любителю экстремального спорта, например альпинисту, у которого сегмент нестабилен, я склоняюсь к фиксации позвоночника, чтобы обеспечить ему хорошую стабильность, и именно так большинство спортсменов вернулись в активный спорт. Второе: операция по возможности должна быть малоинвазивной, чтобы мышцы почти не повреждались. После операции нагрузку наращивают постепенно: возвращение к активному спорту занимает около года, из которых около девяти месяцев приходится на реабилитацию с упором на тренировку мышц кора, упражнения для поясницы и мышц шеи, чтобы очень сильный мышечный корсет выдерживал нагрузку. Это всегда проходит под наблюдением спортивных физиотерапевтов, а протоколы различаются в зависимости от телосложения человека.

Question 7

Какие у вас рекомендации по здоровью позвоночника для офисных работников с длительным сидячим режимом и для тяжелоатлетов? Есть ли возрастной аспект?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Если не брать крайние случаи, такие как очень выраженное ожирение или преклонный возраст, правила в основном одни и те же примерно с 30 до 60 лет. Людям с длительным рабочим днём необходимо сохранять правильную посадку: опора для спины, ноутбук на более высоком уровне, руки хорошо отдыхают на опоре, позвоночник поддерживается, опора для спины нужна и за рулём. Сиденье не должно быть низким: угол между бедром и голенью должен быть больше 90 градусов, тупым, а не острым, что снижает нагрузку на позвоночник. Базовые упражнения рекомендуются всем: наклоны таза, подъём ног, движения ног наподобие «дворников», поза кобры и поза супермена. Они укрепляют поясницу и дают выносливость при долгом сидении. Для тяжелоатлетов многое зависит от состояния. Атлет с болью в спине и почти нормальной МРТ может вернуться к активным тренировкам со штангой через срок от шести до восьми недель: это скорее вопрос физиотерапии и упражнений. При выпадении диска тяжёлая атлетика практически исключена на ближайшие шесть-девять месяцев, потому что разрыв фиброзного кольца заживает около девяти месяцев, иногда год; без такого ухода очень высока вероятность, что разрыв продолжится и диск выпадет. Людям очень преклонного возраста нужно особенно следить за приёмом белковых добавок и заниматься силовыми тренировками для укрепления мышц; иначе они постепенно начинают сутулиться.

Question 8

Вы упомянули силовые тренировки. Способствует ли укрепление мышц кора и спины долгосрочному здоровью позвоночника?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Безусловно. Пятнадцать или двадцать лет назад, когда мы учились на нейрохирургов, у нас было очень мало представлений о том, почему у одних людей возникают проблемы с позвоночником, а у других нет. За последние два десятилетия стало совершенно ясно, что главная причина проблем с позвоночником: недостаток мышечной поддержки в области живота и поясницы. Силовые тренировки очень помогают. Бесчисленное множество моих пациентов на ранней и умеренной стадии, без слабости и без выраженного ухудшения качества жизни, смогли избежать операции благодаря укреплению мышц кора.

Question 9

Как вести пациента с множественными грыжами дисков в шейном и поясничном отделах? Возможна ли малоинвазивная операция или требуется открытая?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

В презентации я показал случаи, когда многоуровневый стеноз грудного отдела позвоночного канала лечили малоинвазивной ламинопластикой, а многоуровневое поражение поясничных дисков малоинвазивной операцией с фиксацией на двух или трёх уровнях. С помощью навигации и 3D-визуализации малоинвазивную операцию теперь можно выполнять не только на одном, двух или трёх уровнях, но и на четырёх и пяти. Каждого пациента необходимо оценивать индивидуально: некоторые не переносят более длительную операцию, либо у них неблагоприятные качество кости или гипертрофия суставов, и тогда мы переходим на открытую операцию или планируем её с самого начала. Ориентировочно: при операциях на одном и двух поясничных уровнях малоинвазивный метод применяется безусловно; при трёх и четырёх уровнях примерно половине наших пациентов выполняют малоинвазивную операцию, а половине открытую, по анатомическим ограничениям, а не потому, что малоинвазивная хирургия хуже. Что касается очерёдности: если у пациента шейная миелопатия со сдавлением спинного мозга и слабостью, мы сначала оперируем шейный отдел, потому что не хотим, чтобы шея находилась в неправильном положении во время операции на пояснице. Если у пациента боль в шее с иррадиацией в руку без значительного сдавления на МРТ, а основная боль исходит от спины, мы сначала оперируем поясничный отдел, потому что именно эту жалобу пациент хочет устранить в первую очередь. Если возможно, особенно при менее чем трёх уровнях, оба отдела оперируют за один раз, и тогда порядок не важен; при раздельных операциях обычно первым оперируют шейный отдел.

Question 10

Каково стандартное лечение сколиоза с углом Кобба более 10 градусов?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Всё, что меньше 10 градусов, сколиозом вообще не называют; при угле более 10 градусов у пациента сколиоз. При угле от 10 до 25 градусов искривление в основном безопасно, и тактика состоит в наблюдении с повторными рентгенограммами на протяжении лет. У растущего ребёнка искривление примерно от 25 до 40 градусов обычно лечат корсетом. Угол Кобба около 40 градусов обычно становится переломным моментом, когда мы понимаем, что пациенту потребуется операция. Если после окончания роста позвоночника, скажем в 18 или 20 лет, искривление составляет менее 40 градусов, можно ждать и наблюдать, поскольку такие искривления редко прогрессируют; это не повод для серьёзного беспокойства. Второй фактор, помимо угла Кобба, это баланс позвоночника: по обе стороны позвонков проводят две параллельные линии, определяющие срединную зону устойчивости. Пока искривление остаётся сбалансированным в пределах этой зоны, оно переносится лучше. Когда оно выходит за её пределы, выше риск прогрессирования и появления симптомов, и коррекция сколиоза требуется с большей вероятностью.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. S. K. Rajan