Question 1

Какое значение имеет электрофорез гемоглобина при обследовании по поводу бесплодия?

Dr. Soma Singh · Accepted Answer

Его используют как скрининговый метод перед началом любого лечения бесплодия, будь то индукция овуляции, ВМИ или ЭКО, чтобы выяснить, не несёт ли женщина аномальный гемоглобин, например гемоглобин S или C, и не является ли она носителем талассемии. Если она оказывается носителем, необходимо обследовать и партнёра-мужчину из-за риска наследования: если, например, оба партнёра являются носителями малой талассемии, вероятность рождения ребёнка с большой талассемией составляет 25%. Таким парам может потребоваться генетическое консультирование или преимплантационное генетическое тестирование, при котором эмбрионы проверяют на эти состояния до переноса.

Question 2

Женатый мужчина 28 лет около двух лет отмечает безболезненные симптомы: сперма в моче, в основном в начале мочеиспускания, и зуд в области лобка без сыпи. Зачатий в анамнезе нет, RPR отрицательный. Как вести пациента?

Dr. Soma Singh · Accepted Answer

Сперма в моче указывает на ретроградную эякуляцию, которая обычно возникает после операций на тазе, промежности или мочевыводящих путях либо, редко, при диабете: эякулят движется в обратном направлении и выходит с мочой. Пока она сохраняется, естественное зачатие, как правило, невозможно. Партнёру-мужчине назначают подщелачивающий препарат; после эякуляции он мочится, мочу собирают и центрифугируют, чтобы отделить сперматозоиды. В зависимости от концентрации эти сперматозоиды можно использовать для ВМИ или для ЭКО с ИКСИ. Любую инфекцию придатка яичка сначала следует лечить антибиотиками, а после её излечения сперматозоиды, собранные из мочи, можно использовать для ВМИ или ИКСИ.

Question 3

Каков принцип ведения олигоспермии?

Dr. Soma Singh · Accepted Answer

Это зависит от того, насколько низка концентрация. Если она очень низкая, мужчину необходимо обследовать генетически: кариотип и анализ на микроделеции Y-хромосомы. Следует скорректировать изменяемые факторы образа жизни, такие как курение и алкоголь, и назначить антиоксиданты. Практическое правило: повторять изменённую спермограмму через срок от 8 до 12 недель, потому что на выработку сперматозоидов уходит около 74 дней, а на их транспорт ещё от 15 до 16 дней, так что эффект проявляется примерно через 90 дней. Если генетическое обследование в норме и показатели улучшаются, можно пробовать медикаментозное лечение с ВМИ. Если улучшения нет, переходят к вспомогательным репродуктивным технологиям. Вкратце: исправить то, что можно исправить, исключить генетические причины, проводить медикаментозное лечение не менее трёх месяцев, а затем оценить результат заново.

Question 4

Существует ли терапия азооспермии?

Dr. Soma Singh · Accepted Answer

Нужно провести полное гормональное обследование, чтобы установить, идёт ли речь о гипергонадотропном или гипогонадотропном гипогонадизме. Гипогонадотропный гипогонадизм можно лечить медикаментозно гонадотропинами. Гипергонадотропная картина означает недостаточность яичек; тогда применяют методы получения сперматозоидов, такие как TESA или TESE, включая микрохирургическую micro-TESE при необструктивной азооспермии, а полученные сперматозоиды используют для ИКСИ, чтобы добиться беременности.

Question 5

Можете ли вы пояснить связь между овуляцией, менструацией и зачатием?

Dr. Soma Singh · Accepted Answer

В естественном цикле группа фолликулов начинает расти под действием ФСГ, но доминантным становится и овулирует только наиболее чувствительный к ФСГ фолликул, а остальные подвергаются атрезии. После овуляции жёлтое тело вырабатывает прогестерон, оплодотворение происходит в маточной трубе, и примерно на четвёртый или пятый день образовавшийся эмбрион попадает в полость матки, а через несколько дней имплантируется. На протяжении всего цикла эстроген растущего фолликула наращивает эндометрий, подготавливая его. Если беременность не наступает, эндометрий отторгается, и это отторжение и есть менструация. Менструация происходит именно потому, что беременность не наступила; если она наступила, эндометрий не отторгается.

Question 6

С учётом того, что пары всё чаще откладывают беременность, как женщине в конце четвёртого десятка или в сорок с лишним лет трезво оценить свои реальные шансы и что может быть сделано для неё с медицинской точки зрения?

Dr. Soma Singh · Accepted Answer

Овариальный резерв у женщин одного возраста различается, поэтому в 40 лет проблема не всегда в количестве яйцеклеток; она в качестве. С возрастом дисфункция мейотического веретена деления повышает вероятность хромосомно аномальных яйцеклеток, а аномальные яйцеклетки дают аномальные эмбрионы, которые либо не имплантируются, либо приводят к выкидышу. Риск выкидыша составляет от 12 до 15% до 35 лет, до примерно 20% между 35 и 38 годами, 25% между 38 и 41 годом, 50% после 42 лет и около 95% после 45 лет. Женщине, которая хочет использовать собственные яйцеклетки, можно провести преимплантационное генетическое тестирование при условии, что резерв достаточен, чтобы вырастить в лаборатории бластоцисту пятого дня; переносят затем только генетически нормальный эмбрион. Важен и эндометрий: исследования показывают, что восприимчивость снижается после 44 лет даже при донорской яйцеклетке. Биологические часы не совпадают с хронологическим возрастом. Сейчас пробуют омоложение яичников с помощью обогащённой тромбоцитами плазмы, вводимой в яичники; мы начали её применять, и у некоторых женщин она оказывается полезной. Она не обращает старение вспять; появляются публикации, нужно больше данных.

Question 7

Получается, для женщины старшего возраста это игра вероятностей: если получена здоровая яйцеклетка, формируется бластоциста и PGT в норме, может ли она рассчитывать на здорового ребёнка?

Dr. Soma Singh · Accepted Answer

Если яйцеклетка здорова, а генетический скрининг в норме, у неё может родиться здоровый ребёнок. Но у женщины, которая регулярно пыталась забеременеть 15 или 20 лет, шансы ниже, возможно из-за нарушения восприимчивости эндометрия. У женщины, которая начала попытки только в 41 или 42 года, с коротким сроком бесплодия, результаты могут быть неожиданно хорошими.

Question 8

Даже если зачатие и имплантация проходят успешно, возраст влияет на способность выносить беременность. Как вы готовите женщину старше 35 лет?

Dr. Soma Singh · Accepted Answer

Женщина старше 35 лет находится в позднем репродуктивном возрасте, даже если в общем смысле она молода. Прежде чем помогать какой-либо женщине старше 35 лет забеременеть, мы всегда оцениваем её медицинскую пригодность к вынашиванию беременности: функциональные пробы печени и почек, тщательное обследование сердца, уровень сахара в крови и мазок по Папаниколау или жидкостная цитология (LBC) для исключения рака шейки матки. Это обязательно. Диабет или гипертензию необходимо взять под контроль до наступления беременности.

Question 9

Каковы осложнения и риски переноса эмбрионов?

Dr. Soma Singh · Accepted Answer

Сама процедура реальных осложнений не имеет; важно то, что за ней следует, и сколько эмбрионов переносят. Имплантируется не каждый эмбрион: частота имплантации составляет лишь от 30 до 40%, поэтому успех ЭКО не равен 100%. Чтобы повысить частоту наступления беременности, иногда переносят больше одного эмбриона: две бластоцисты либо три или четыре эмбриона второго или третьего дня, и тогда вероятность двойни или тройни выше, чем при естественном зачатии. Риск внематочной беременности зависит от мастерства выполняющего перенос: он повышается, если перенесено слишком много эмбрионов, введён слишком большой объём или эмбрионы помещены слишком близко к трубе. Гетеротопическая беременность, когда один эмбрион находится в матке, а другой в трубе, встречается редко и наблюдается при ЭКО, как и многоплодная беременность.

Question 10

Можно ли применять ЭКО у женщин в менопаузе, которые всё же хотят забеременеть, и есть ли у них на этом этапе яйцеклетки, которые можно получить?

Dr. Soma Singh · Accepted Answer

У женщины в менопаузе яйцеклетки получить нельзя, но она может забеременеть с донорской яйцеклеткой; это очень распространённая практика, которую мы применяем регулярно, в том числе у молодых женщин. После менопаузы яичник больше не вырабатывает эстроген, поэтому мы назначаем гормоны извне, чтобы подготовить эндометрий, используем донорскую яйцеклетку, и такие женщины беременеют и рожают без проблем.

Question 11

Есть ли разница в риске для здоровья ребёнка между естественным зачатием и вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ)?

Dr. Soma Singh · Accepted Answer

Риск невелик. Этот вопрос поднимается с тех пор, как в 1978 году родился первый ребёнок после ЭКО, то есть более 46 лет назад, и значимого увеличения врождённых аномалий у детей, рождённых с помощью ВРТ или ЭКО, нет; некоторые метаанализы сообщают о небольшом увеличении частоты преждевременных родов и низкой массы тела при рождении, при этом абсолютный риск остаётся низким. Многое из этого связано с родителями, а не с процедурой: с возрастом, например женщины старше 40 лет без PGT или партнёра-мужчины старшего возраста, и с основной причиной бесплодия. Корректное сравнение: пара того же возраста и той же фертильности, зачавшая естественным путём или с помощью ЭКО, и тогда разница значительно меньше.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Soma Singh