Question 1

В этих случаях применяют металлические стенты или биорезорбируемые каркасы?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Стенты, применённые мной в этих случаях, все относятся к стентам с лекарственным покрытием и изготовлены из сплава кобальта и хрома или платины и хрома. Некоторые несут биодеградируемый полимер, но большинство имеют стойкий полимер, а лекарственным веществом обычно служит препарат группы лимусов: everolimus или сиролимус. После споров вокруг Absorb мы используем биорезорбируемые каркасы очень избирательно, только при очень специфических простых поражениях типа A. Помимо этого, мы не готовы применять их в своей практике; всё чаще мы используем баллоны с лекарственным покрытием.

Question 2

Профилактика лучше лечения. Для информирования населения: каковы общие причины кальцификации коронарных артерий?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Некоторые считают, что приём препаратов кальция приводит к отложению кальция в артериях. Это происходит не так. Атеросклероз представляет собой процесс образования бляшки, в котором липидное ядро, макрофаги и другие клетки формируют бляшку при постоянном цикле повреждения и заживления. Именно это повторяющееся заживление после повреждения откладывает кальций в стенке сосуда, поэтому кальций неотъемлемо связан с заживлением бляшек, которые формируются десятилетиями. У природы есть и механизм равновесия: кальцинированные бляшки в основном стабильны и редко вызывают острый коронарный синдром. Мягкие бляшки склонны к разрыву, и мягкая бляшка может в один прекрасный день разорваться и вызвать острый коронарный синдром, даже если поражение незначимо. С кальцинированными бляшками с толстой покрышкой это не так, и в этом их преимущество.

Question 3

Какой метод визуализации лучше всего подходит для оценки сосудов перед процедурой?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Помимо обычной ангиографии и усиления визуализации стента, доступного в рентгеноперационной, внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ, IVUS) является лучшим вариантом, когда нужно избежать контрастного вещества, поскольку оно не требует контраста и потому не создаёт риска контраст-индуцированной нефропатии. Если функция почек у пациента хорошая, оптическая когерентная томография (ОКТ, OCT), пожалуй, лучший инструмент, потому что она показывает не только распределение кальция, но и его толщину, которую ВСУЗИ измерить не может. ВСУЗИ в лучшем случае показывает тёмную тень за кальцием или кальцинат по типу «салфеточного кольца», тогда как ОКТ даёт очень чёткую картину, на которой толщина кальция видна ясно. Это помогает выбрать инструменты намного точнее, чем одно только ультразвуковое исследование.

Question 4

Если во время одной из этих процедур возникает проблема, нужно ли вскрывать грудную клетку и работать на самом сердце или используется такая методика, как роботическая хирургия, для установки стента?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Вскрытие грудной клетки и роботическая хирургия не относятся к нашей области. Мы интервенционные кардиологи: мы выполняем ангиопластику через небольшие проколы с помощью проводников и катетеров, а остальное остаётся за нашей кардиохирургической командой. Если при ангиопластике кальцинированного поражения возникают трудности и пациенту требуется операция, на аппарате искусственного кровообращения или в виде шунтирования на работающем сердце, это решается в рамках концепции команды специалистов (heart team): кардиохирург, интервенционный кардиолог и анестезиолог вместе решают, что лучше для пациента. Мы стараемся изо всех сил не попадать в проблемные ситуации при выполнении этих случаев и работаем как команда.

Question 5

Стент рассасывающийся или металлический? Если он не рассасывающийся, как долго пациент может его носить, прежде чем потребуется замена?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Сегодня большинство стентов, используемых в мире, представляют собой металлические стенты из сплава кобальта и хрома или платины и хрома с покрытием из стойкого или биорезорбируемого полимера, который регулирует высвобождение препарата, то есть everolimus или сиролимуса. Так устроены современные стенты. У биорезорбируемых каркасов была эпоха Absorb, который за пять или шесть лет не добился успеха и был снят с применения. В Индии есть биорезорбируемый каркас местного производства с балками толщиной 100 микрон, который применяется здесь эпизодически при очень специфических поражениях типа A и показал хорошие результаты. Мы ожидаем появления в будущем биорезорбируемых каркасов; пока же всё чаще используются баллоны с лекарственным покрытием, но это тема для другого семинара. Металлический стент никогда не нужно менять. Стент из кобальт-хромового сплава с очень тонкими балками от 60 до 80 микрон остаётся в организме постоянно и после заживления покрывается очень тонким слоем ткани. Если у стента биорезорбируемый полимер, полимер исчезает в последующие месяцы вместе с препаратом; стент со стойким полимером сохраняет его на всю жизнь. Вопросов о его сроке службы и долговечности не возникает.

Question 6

У пациента стенокардия II функционального класса по классификации Канадского кардиоваскулярного общества и индуцируемая ишемия по данным перфузионной визуализации миокарда с нагрузкой, функция почек хорошая, ЛПНП 44, функция левого желудочка сохранена (фракция выброса от 60 до 65%), симптомы появились после ранее проведённого лечения рака. По данным ангиографии выявлено двухсосудистое поражение коронарных артерий со стенозами от 70 до 90%: множественные поражения в средней трети правой коронарной артерии и кальцинированное поражение бифуркации передней межжелудочковой и диагональной ветви (по Medina 1,1,1), балл SYNTAX 28. Каков оптимальный план лечения?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

При балле SYNTAX 28 это, безусловно, случай, более благоприятный для шунтирования. Если бы балл SYNTAX был менее 23, ангиопластика и шунтирование были бы равноценны, и можно было бы выполнить ангиопластику. Здесь ничто не препятствует операции: функция почек хорошая и функция левого желудочка хорошая, поэтому большинство факторов говорят в пользу обычного шунтирования. Если пациент выбирает ангиопластику, то при современных инструментах возможна даже ангиопластика этой бифуркации 1,1,1, самого ответственного поражения, а остальные поражения, включая диффузные или множественные бляшки в правой коронарной артерии, можно легко устранить. Мой первый выбор: шунтирование; если оно не подходит, возможна и ангиопластика.

Question 7

Диффузную бляшку с выраженным внутрикоронарным кальцием часто не распознают как значимое коронарное заболевание. Как её следует вести?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Кальцинированные бляшки, которые не вызывают критической обструкции артерии, обладают преимуществом высокой стабильности. Их можно вести с помощью двойной антитромбоцитарной терапии и хорошей дозы статинов, и если они не вызывают стенокардию и нет объективных признаков ишемии по данным нагрузочного исследования или сцинтиграфии с таллием, спешить с лечением не нужно. Если бляшка диффузная, а поражения значимы из-за подлежащего кальция, необходимо что-то предпринять, но не следует устанавливать стенты повсюду в коронарных артериях. Сегодня мы используем гибридный подход: в крупных артериях мы устанавливаем стенты после подготовки ложа с помощью ротаблации или внутрисосудистой литотрипсии, а в диффузно поражённых дистальных сосудах применяем режущий баллон с последующим баллоном с лекарственным покрытием, который там действует во многом как стент. Слишком много металла в артериях малого калибра нежелательно, так как это приводит к большему числу рестенозов. Так я их лечу.

Question 8

Для того же пациента команда запланировала поэтапное ЧКВ кальцинированной бифуркации передней межжелудочковой и первой диагональной ветви: ротаблацию и стент с лекарственным покрытием на протяжённом кальцинированном сегменте передней межжелудочковой ветви и баллон с лекарственным покрытием на диагональной ветви. Есть ли рекомендации по этому плану?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Именно так и следует поступать. Сегодня мы всё чаще используем баллоны с лекарственным покрытием при бифуркациях для лечения диагональной ветви. Последовательность может меняться, и диагональную ветвь можно лечить первой, но чаще всего мы устанавливаем стент в основном сосуде, повторно проходим в боковую ветвь, хорошо подготавливаем её, чтобы её устье было полностью раскрыто, и в завершение раздуваем баллон с лекарственным покрытием на 1 минуту или 90 секунд, после чего вмешательство закончено, без дальнейших манипуляций на боковой ветви. Это стало для нас подходом по умолчанию, особенно для дистального отдела ствола левой коронарной артерии с огибающей ветвью как боковой: вместо простой баллонной ангиопластики боковой ветви мы лечим её баллоном с лекарственным покрытием после провизорного стентирования основной артерии. Такой подход я полностью разделяю.

Question 9

Когда стандартная ангиография недооценивает кальциноз, какие параметры ВСУЗИ или ОКТ, например дуга, протяжённость или толщина кальция, заставляют вас перейти от стандартной предилатации баллоном к расширенной модификации кальция?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

По данным ОКТ, дуга кальция более 180 градусов, толщина кальция более 0,5 мм и протяжённость кальция более 5 мм определённо выводят поражение за рамки некомплаентных баллонов и требуют ротаблации, орбитальной атерэктомии или внутрисосудистой литотрипсии. Если кальций расположен и глубоко в стенке сосуда, лучший выбор это внутрисосудистая литотрипсия; в остальных случаях ротаблация. Режущий баллон можно попробовать, когда дуга составляет около 180 градусов, но если дуга 360 градусов, то есть «салфеточное кольцо» по всей окружности, то простая ангиопластика некомплаентными баллонами определённо не удастся, и придётся использовать один из этих инструментов. Так мы к этому подходим.

Question 10

Как вы выбираете между внутрисосудистой литотрипсией и ротационной или орбитальной атерэктомией при толстом глубоком концентрическом кальцинозе по сравнению с поверхностными кальцинированными узлами?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Внутрипросветный кальций поддаётся в основном ротаблации или орбитальной атерэктомии. Орбитальная атерэктомия действует за счёт хлещущего орбитального движения, поэтому вероятность застревания устройства очень мала; после прохождения поражения его извлекают назад. При ротаблации используют алмазную фрезу, загружаемую спереди, которая вращается вокруг своей оси, и после прохождения поражения есть вероятность того, что она застрянет и не вернётся назад. Для кальция в стенке сосуда внутрисосудистая литотрипсия, пожалуй, лучший инструмент: это как раскалывание глубоко лежащей породы в горе. Кальцинированный узел для интервенционного кардиолога самая большая проблема. У орбитальной атерэктомии есть данные по узлам, особенно в устьях или на изгибах, а внутрисосудистая литотрипсия также показала выдающиеся результаты при кальцинированных узлах. Некоторые очень резистентные узлы после всех остальных мер всё же могут потребовать баллон сверхвысокого давления для достижения хорошей минимальной площади стента. Так мы выбираем между инструментами при кальцинозе коронарных артерий.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Subhash Chandra

В этих случаях применяют металлические стенты или биорезорбируемые каркасы?

Профилактика лучше лечения. Для информирования населения: каковы общие причины кальцификации коронарных артерий?

Какой метод визуализации лучше всего подходит для оценки сосудов перед процедурой?

Стент рассасывающийся или металлический? Если он не рассасывающийся, как долго пациент может его носить, прежде чем потребуется замена?

Диффузную бляшку с выраженным внутрикоронарным кальцием часто не распознают как значимое коронарное заболевание. Как её следует вести?

Для врачей

Записаться на консультацию к врачу Dr. Subhash Chandra