Question 1

У пациента периодически появляется и исчезает уплотнение в правой кисти у ладони, частота сердечных сокращений 120, артериальное давление 110/90. В чём может быть причина?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Только по этим сведениям трудно судить. Это может быть сосудистое образование или некая артериовенозная фистула в ладони. Чтобы найти причину, необходима тщательная КТ с контрастированием или, возможно, ДСА, после чего её можно устранить малоинвазивным методом, например покрытым стентом или спиралями. Но сначала нужно доказать, с чем мы имеем дело.

Question 2

Какова стоимость малоинвазивных процедур, таких как TAVI, по сравнению с традиционной открытой операцией?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Операция на открытом сердце в Индии дешевле, чем на Западе, поскольку логистика больницы, койко-место и всё остальное за шести-семидневное пребывание стоят не так дорого. Поскольку в малоинвазивные устройства вкладывается много инноваций, такие процедуры стоят немного дороже хирургических методик или по крайней мере столько же. В Индии TAVI стоит примерно вдвое дороже хирургической операции. На Западе она может даже стоить меньше операции, поскольку накладные расходы и хирургические вмешательства там намного дороже. В Индии мы можем предложить TAVI всего за 25 000 USD, возможно, это самая низкая цена в мире.

Question 3

Большинство участников приехали из развивающихся стран, таких как Эфиопия, Нигерия и Замбия. Как им, столкнувшись с таким пациентом, решать, по каким случаям готовить документы и направлять?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Насколько я знаю эти страны и их соседей, например Кению и Танзанию, местные службы по таким процедурам ещё развиваются; врачи очень энергично стремятся учиться. Около 60% этих процедур можно отнести к сложным, и таких пациентов следует направлять в такую страну, как Индия, где это наиболее экономически выгодно. Прямой перелёт занимает около шести часов, поэтому пациент приезжает самое большее на неделю, возможно, на три или четыре дня, проходит процедуру и улетает обратно. Я также содействую созданию местного потенциала: работаю в их лабораториях и приглашаю врачей пройти обучение в моей лаборатории на срок от года до двух лет, прежде чем они вернутся домой.

Question 4

Какие меры, помимо устройств церебральной защиты, предотвращают такие осложнения TAVI, как инсульт и смерть?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

TAVI целиком строится на планировании. Выполнение самой TAVI не является большим достижением и не требует очень высокой квалификации; вся энергия должна уходить на планирование перед началом процедуры. Это означает тщательное КТ-исследование, которое можно сделать на месте и прислать нам, чтобы мы спланировали, какой клапан нужен и с чем придётся столкнуться в отношении окклюзии коронарных артерий, осложнений в области бедренного доступа или инсульта. Именно так следует проводить процедуру, а не выполнять её небрежно или без плана и получать осложнения. Смертность при TAVI может быть очень высокой, если не быть внимательным к бедренному доступу: нужно знать, как с ним обращаться, поскольку пациент может перенести успешную TAVI и всё равно погибнуть из-за неправильно обработанного бедренного доступа. Всё дело в планировании, планировании и ещё раз планировании.

Question 5

Каков прогноз при хирургическом протезировании аортального клапана (SAVR) по сравнению с TAVI?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

SAVR является очень хорошо отработанной методикой, применяемой более 50 лет, и, по моему мнению, при возможности выбора её следует считать методом по умолчанию с точки зрения безопасности. Хотя я выполняю много TAVI, я предпочитаю методику, проверенную временем и устоявшуюся, поэтому операция является лучшим вариантом, особенно если клапан двустворчатый, фиброзное кольцо небольшое или пациент не очень пожилой. Если мой хирург принимает пациента и может безопасно оперировать, я направляю пациента на операцию; если хирург говорит, что хирургический риск очень высок, подключаюсь я и провожу пациенту TAVI. Недавние исследования показали, что TAVI не уступает операции даже в группах промежуточного и низкого риска, как с самораскрывающимися, так и с баллонорасширяемыми клапанами, но решение всё равно должно приниматься индивидуально для каждого пациента.

Question 6

Проводит ли BLK программу обучения TAVI, каковы критерии отбора и как распределяются ограниченные места?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Подать заявку может любой интервенционный кардиолог. Сейчас у меня два фелло из Эфиопии, которые работали со мной два года и заканчивают обучение; в ближайшие годы мы наберём ещё двоих. Сначала фелло около года занимаются коронарной ангиопластикой; на втором году мы включаем их в программу по структурной патологии сердца и обучаем TAVI, закрытию ушка левого предсердия, TMVR и другим структурным вмешательствам. Это полноценная программа, и любой фелло приветствуется, но ему необходимы базовые знания по интервенционной кардиологии. Для отбора среди кандидатов мы изучаем их резюме и опыт и проводим собеседование, очно или онлайн.

Question 7

Если мы проводим ежегодный скрининг для групп высокого риска, какие минимальные исследования следует выполнять?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

В кардиологии базовыми инструментами скрининга служат тщательная эхокардиография и ЭКГ, анализы крови, такие как липидный профиль, CRP и HbA1c для выявления скрытого диабета, а иногда нагрузочная проба для выявления ишемической болезни сердца. Эти классические исследования проводят большинству людей старше 40 или 45 лет, и особенно пожилым. Затем мы принимаем меры по профилактике, а если требуется вмешательство, выполняем его вовремя.

Question 8

Какие основы образа жизни, например физическая нагрузка и питание, вы рекомендуете для здоровья сердца?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Бег очень хорошее комплексное упражнение. В питании следует избегать большого количества красного мяса, богатого насыщенными жирами и холестерином; больше опираться на растительную пищу, злаки, просо и сухофрукты и ограничивать насыщенные жиры, такие как цельное молоко и молочные продукты, выбирая вместо них маложирные варианты. Важна жизнь без стресса и ежедневный распорядок с какой-либо физической нагрузкой: йога, которой я занимаюсь лично, бег, силовые тренировки или любая другая. Самое важное оставаться в хорошем настроении.

Question 9

Как врачам поступить в вашу программу фелловшипа?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Им следует связаться с нами и прислать свои резюме, а также быть готовыми к собеседованию, онлайн или очно здесь, после чего мы оценим, подходят ли они для зачисления в программу. Некоторые местные регулирующие органы в их странах утверждают их резюме, и BLK занимается и этой частью. Взнос минимальный, а проживание, питание и расходы на пребывание здесь фелло организуют самостоятельно. Люди действительно получили пользу, работая у нас в лаборатории, и на каком-то этапе мы даём им практический опыт.

Question 10

Есть ли модуль программы обмена?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Да, своего рода обмен: я приезжаю в вашу страну на срок от пяти дней до недели, вы подготавливаете ряд случаев разного типа, и либо я выполняю их, либо вы выполняете их, а я стою за вами в роли проктора. Если я вижу, что некоторые случаи невозможно выполнить на месте, я говорю вам направить их ко мне, и выполняю их здесь.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Subhash Chandra