Question 1

Может ли дактилит развиваться у взрослых?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Дактилит это отёк пальцев, вызванный закупоркой мелких сосудов кистей. Он чаще встречается у детей, у которых коллатеральные сосуды ещё недостаточно развиты. У взрослых сосуды не настолько мелкие, чтобы легко закупориваться, а коллатерали формируются легче, поэтому дактилит встречается реже.

Question 2

Как проводится генная терапия и возможна ли она для всех пациентов?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Для генной терапии донор не нужен. Собственные стволовые клетки пациента мобилизуют филграстимом в течение четырёх дней и собирают, затем модифицируют в лаборатории: либо редактированием генов с помощью CRISPR-Cas9 для коррекции изменения в бета-глобине, либо добавлением гена с использованием вирусного вектора, который вносит функциональный ген. Лабораторный этап в настоящее время занимает около шести месяцев. Затем пациент получает химиотерапию для удаления собственных стволовых клеток, и вводятся модифицированные клетки. Поскольку это собственные клетки пациента, а не донорские, ожидается, что восстановление пройдёт быстрее, чем после донорской трансплантации. FDA впервые одобрило эти методы лечения в 2023 году для пациентов от 12 лет и старше, но не для детей младшего возраста. Они доступны в США, европейских странах, Швейцарии, Саудовской Аравии и Бахрейне. В Индии генной терапией занимается CSIR-IGIB, и наш центр сотрудничает с ним, предоставляя аутологичные клетки наших пациентов.

Question 3

Одинаков ли уровень гемоглобина S для подтверждения диагноза во всех странах?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

У пациентов, несущих оба серповидных гена, уровень HbS обычно выше 60%, и значение выше 60% указывает на серповидноклеточную анемию (HbSS). При уровне ниже 60% проявления довольно слабые, а уровень ниже 50% обычно наблюдается при серповидноклеточном носительстве или сочетанной гемоглобинопатии, такой как HbSC или HbSE. Тяжесть симптомов, как правило, растёт с долей HbS, но точной математической корреляции между процентом HbS и клинической картиной нет.

Question 4

Можете объяснить патогенез инсульта у детей с серповидноклеточной анемией?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Инсульт у детей с серповидноклеточной анемией возникает из-за повреждения артерий основания головного мозга серповидными эритроцитами и хронического гемолиза. Транскраниальная допплерография является ключевым инструментом для раннего выявления. Она с помощью ультразвука измеряет скорость кровотока в этих сосудах, а высокие скорости выявляют детей с риском инсульта. В Индии её пока выполняют нечасто, но она рекомендована всем детям с серповидноклеточной анемией. Первую транскраниальную допплерографию следует провести в возрасте двух лет. Если результат нормальный, её повторяют каждые шесть месяцев или раз в год; если нарушен, её повторяют через два-три месяца и начинают профилактическое лечение.

Question 5

Может ли тест на серповидность быть отрицательным при положительном электрофорезе гемоглобина, и при каких состояниях?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Отрицательный скрининговый тест при положительном электрофорезе гемоглобина встречается реже. Более частая ошибка это ложноположительный результат: при обезвоживании или лихорадочном заболевании скрининговый тест с метабисульфитом натрия может показать серповидноклеточное носительство как положительное. Ложноотрицательные результаты скринингового теста тоже встречаются, и чёткого объяснения им нет. Поэтому электрофорез гемоглобина всегда предпочтителен, особенно при наличии семейного анамнеза.

Question 6

Какими типами инсульта чаще всего страдают пациенты с серповидноклеточной анемией и как его предотвратить?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Большинство инсультов при серповидноклеточной анемии ишемические. По моему опыту, чаще всего поражаются бассейны задней и средней мозговых артерий, иногда передний бассейн. Регулярный скрининг транскраниальной допплерографией начиная с двух лет позволяет рано выявить детей с риском инсульта, чтобы можно было начать профилактическую терапию. Она может предотвратить не каждый инсульт, но регулярное наблюдение и мониторинг необходимы.

Question 7

Что вы думаете о применении гидроксимочевины (hydroxyurea) при беременности и каковы альтернативные варианты?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

У женщин с серповидноклеточной анемией, которые хорошо себя чувствовали до детородного возраста и забеременели, боль и вазоокклюзионные кризы обычно становятся реже. У таких женщин гидроксимочевину (hydroxyurea) во время беременности можно на некоторое время приостановить, поскольку она не лучший вариант для развития плода. Вместо этого рекомендуют лучшую гидратацию и исключение других стрессовых состояний, а приём фолиевой кислоты необходимо продолжать.

Question 8

Какой способ родоразрешения лучше для женщины с серповидноклеточной анемией, учитывая боль при серповидноклеточном кризе и родовую боль?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Мы всегда предпочитаем своевременное плановое кесарево сечение, как правило, в плановом порядке на сроке от 36 до 37 недель беременности, чтобы свести к минимуму стресс родов. За такими женщинами в третьем триместре наблюдают гораздо чаще: приёмы у гинеколога дважды в месяц, с контролем любых нарушений кровотока. Стероиды (betamethasone или dexamethasone) для созревания лёгких плода назначают раньше, чтобы при необходимости можно было провести родоразрешение раньше, а если в какой-то момент кровоток нарушается, роды планируют на более ранний срок.

Question 9

Какова стоимость трансплантации костного мозга от полностью совместимого донора, от гаплоидентичного донора и от донора из регистра?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

При полностью совместимом доноре режим кондиционирования менее токсичен, а пребывание в больнице, лекарства и поддерживающая терапия существенно сокращаются, поэтому стоимость составляет от 24 000 до 25 000 USD. Она зависит от возраста пациента: для маленького ребёнка двух-четырёх лет она ещё ниже, а для пациента старше 15 лет, масса тела которого соответствует взрослому, она поднимается до этого уровня. Гаплоидентичная трансплантация или трансплантация от неродственного донора из регистра стоит от 33 000 до 34 000 USD. Стоимость того и другого обычно одинакова: взносы регистра существенно выше, но осложнения и расходы на донора ниже.

Question 10

Существует ли верхний возрастной предел для трансплантации костного мозга при серповидноклеточной анемии?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Максимальный возраст, в котором мы проводили трансплантацию, составляет 26 лет, при полностью совместимом доноре, и течение у этого пациента было довольно бурным. Решающее значение при выборе, можно ли продолжать у пациента старшего возраста, имеет общее состояние функции органов.

Question 11

Пациенту 28 лет успешно провели гаплоидентичную трансплантацию в другом центре. Можно ли делать трансплантацию пациентам, приближающимся к 30 годам, или это был случай везения?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Не следует опираться на данные одного человека или единичный случай. Важна более широкая картина: сколько пациентов в возрасте от 25 до 30 лет перенесли трансплантацию по всему региону Дели (NCR) и каковы были их профили. Если бы из 20 таких пациентов хорошо выжили лишь четыре или пять, у меня возникли бы сомнения в целесообразности трансплантации, а ключевым вопросом были бы отбор и профиль выживших в сравнении с теми, кто не выжил, потому что в таких данных много систематических ошибок. После 25 лет мы проводим очень подробное планирование, включая сцинтиграфию почек с DTPA и обследование сердца, прежде чем направить пациента на трансплантацию. При хорошо сохранной функции почек и сердца и полной готовности семьи возраст не всегда является непреодолимым барьером.

Question 12

В каком возрасте начинают гидроксимочевину (hydroxyurea)?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Согласно учебникам, как можно раньше после выявления заболевания; её можно начинать уже с двух месяцев.

Question 13

Как скоро в Индии станет доступна генная терапия серповидноклеточной анемии?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Оценить довольно трудно. Правительство указывает, что одобрение может появиться в ближайшие два-три года, возможно, в течение двух. Сколько это будет стоить, пока неизвестно.

Question 14

Что вы думаете о трансплантации костного мозга и генной терапии в сравнении?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Я экстраполирую на основании других заболеваний. Как педиатр, в своей практике я лечу генетические метаболические нарушения и иммунодефициты с поражением мозга, печени и лёгких, для которых существуют две терапии: ферментозаместительная терапия и трансплантация костного мозга. Ферментозаместительная терапия применяется реже из-за доступности и стоимости, но пациенты, которые её получают, чувствуют себя прекрасно, с минимальными побочными эффектами; единственный сдерживающий фактор это стоимость. Трансплантация костного мозга в некоторой степени токсична, хотя протоколы, лекарства и мониторинг существенно снизили эту токсичность. Исходя из этого, я считаю, что генная терапия должна стать лучшим методом лечения, когда её стоимость снизится.

Question 15

Трансплантация костного мозга тоже несёт риск смерти: при 80% успеха трансплантации от полностью совместимого донора в раннем возрасте часть пациентов не выживет. Как врачам консультировать семьи по этому поводу?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Какое бы решение о лечении ни принимала семья, его нужно довести до конца, поэтому оно должно быть осознанным. Если стоимость вообще не является препятствием, я буду рекомендовать генную терапию в своей практике, когда она будет лучше изучена и доступна. Если финансы могут стать препятствием, семья должна принять очень взвешенное решение. Подготовка к генной терапии сейчас занимает около шести месяцев, поэтому важна срочность: пациент с недавними тяжёлыми кризами или эпизодом, похожим на инсульт, не может ждать от шести до восьми месяцев, и трансплантации костного мозга нужно дать шанс.

Question 16

В развивающихся странах, где финансы служат препятствием для большинства семей, что бы вы рекомендовали: генную терапию или трансплантацию костного мозга?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Если финансы вызывают проблему, я по-прежнему предпочитаю аллогенную трансплантацию костного мозга. В опытных руках она даёт отличные результаты, а данные по ней зрелые. Разрыв составит от 10 до 15%, но семьям не стоит ждать из-за этой разницы и рисковать не суметь завершить процесс генной терапии, и я не рекомендую семье исчерпывать все ресурсы ради лечения заболевания. Если финансы хотя бы немного затрудняют лечение, доверьтесь лечащему врачу и выбирайте трансплантацию. Доступность донора при этом остаётся отдельным вопросом, который необходимо решать.

Question 17

Являются ли биологические родители автоматически гаплоидентичными донорами и каковы реальные шансы найти совместимого донора в ближайшей семье?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Родители гаплоидентичны, но не все родители пригодны для донорства. В африканских условиях частая проблема в том, что родитель может быть ВИЧ-положительным, что исключает его как донора. Если сами родители не больны серповидноклеточной анемией и у них нет нарушений функции органов или значимых сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ, они хорошие гаплоидентичные доноры. Вероятность полностью совместимого брата или сестры обычно составляет 25%, а гаплоидентичный брат или сестра лучше родителя, потому что к клеткам брата или сестры вырабатывается меньше антител, и они приживаются лучше. Однако некоторые братья и сёстры вообще не совместимы. Другие родственники, такие как тёти, дяди и двоюродные братья и сёстры, как правило, не совместимы даже наполовину.

Question 18

Если сравнивать с наличием доноров при трансплантации почки или печени, реалистично ли найти хотя бы гаплоидентичного донора для трансплантации костного мозга?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Поскольку донорство костного мозга не является хирургическим и не несёт для донора значимых осложнений, ближайшего родственника проще убедить стать донором при гаплоидентичной трансплантации. Но, откровенно говоря, найти донора для трансплантации почки гораздо реальнее; препятствием является настрой семей. Риск при донорстве почки составляет, возможно, один на 1 000 или один на 10 000, и при таком минимальном риске следует отдавать предпочтение трансплантации от любого кровного родственника, поскольку донорами почки могут быть двоюродные братья и сёстры первой и второй степени.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Sukriti Gupta