Question 1

Как лучше всего отличить миому от пузырного заноса?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Для миомы на УЗИ характерна типичная «завихрённая» структура, округлая форма и чёткая капсула. При пузырном заносе определяется беспорядочное скопление клеток, а не очерченное образование; помогает и гормональное исследование: уровень ХГЧ намного превышает норму при беременности. УЗИ или МРТ чётко различают эти состояния, поскольку миоме свойственна характерная инкапсулированная завихрённая структура, которой нет при пузырном заносе.

Question 2

Через какое время после миомэктомии женщина может рассчитывать на наступление беременности?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

При миомэктомии производится разрез матки. Как мы советуем женщине, перенёсшей кесарево сечение, выдержать интервал около двух лет до следующей беременности, чтобы рубец хорошо зажил, тот же принцип действует и после миомэктомии. Если выполнена лапароскопическая миомэктомия по поводу субсерозного узла на ножке и миометрий не вскрывался, она может пытаться забеременеть примерно через шесть месяцев после операции. Если для удаления узла миометрий вскрывался, мы советуем подождать не менее полутора-двух лет до попытки зачатия.

Question 3

Как отличить диспареунию, вызванную миомой матки, от диспареунии при воспалительных заболеваниях органов малого таза?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Диспареуния при воспалительных заболеваниях органов малого таза, как правило, глубокая и сопровождается болью внизу живота, болезненностью при смещении шейки матки, необычными или зловонными выделениями из влагалища, иногда повышением температуры и иногда симптомами со стороны мочевых путей. При миоме диспареуния этих признаков не сопровождается. Мазок из влагалища или шейки матки при воспалительных заболеваниях органов малого таза может выявить возбудителя инфекции, который при миоме обычно отсутствует, хотя отрицательный мазок не исключает воспалительные заболевания органов малого таза.

Question 4

Каковы преимущества аналогов ГнРГ при лечении миомы?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Первое показание: крупная миома, по поводу которой планируется миомэктомия. Чем больше миома, тем сильнее кровотечение во время операции, поэтому мы сначала уменьшаем её аналогами ГнРГ в течение от одного до примерно трёх месяцев, в виде ежемесячной или раз в три месяца дозы, что облегчает удаление. Второе показание: женщина в перименопаузе. С наступлением менопаузы миома в любом случае уменьшится, а гормоны у неё уже снижаются, поэтому мы назначаем эти препараты на несколько месяцев, чтобы миома уменьшилась быстрее и симптомы были под контролем до наступления менопаузы.

Question 5

Какой способ родоразрешения следует выбрать у первородящей женщины, перенёсшей миомэктомию и сейчас беременной?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Если полость матки вскрывалась, мы выполняем плановое кесарево сечение. Если удалена только субсерозная миома, часто путём перевязки небольшой ножки, мускулатура матки практически не затронута, и роды могут быть естественными. Но это обязательно должны быть роды в стационаре, ни в коем случае не домашние, потому что во время родов могут возникнуть осложнения, и тогда её можно немедленно взять на кесарево сечение. Итак: роды в стационаре под надлежащим наблюдением.

Question 6

Можете рассказать о гормональной терапии в медикаментозном лечении миомы?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Можно назначить комбинированные оральные контрацептивы, которые снижают собственную выработку эстрогена и прогестерона в организме. Они не удаляют миому, но уменьшают вызываемое ею кровотечение и делают циклы безболезненными. Иногда мы назначаем один прогестерон. Более новый вариант: Mirena, внутриматочная контрацептивная система, которая размещается в матке и выделяет очень малое количество прогестерона ежедневно; она подходит, когда миома не деформирует полость матки. И эстроген, и прогестерон стимулируют рост миомы, но постоянное местное действие прогестерона истончает слизистую оболочку матки, поэтому боль контролируется, а кровотечение отсутствует или становится очень скудным. Она контролирует симптомы, но надёжно не уменьшает размер миомы.

Question 7

Можете кратко повторить показания к операции?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Существуют две операции. Миомэктомия удаляет только миому и сохраняет матку. Мы выполняем её, когда пациентка хочет сохранить матку: она молода и хочет иметь детей, у неё один ребёнок и она хочет ещё, или ей от 30 до 35 лет и она не хочет удаления матки. Это операция, повышающая шансы на беременность, но пациентка должна понимать, что удаляются только те миомы, которые видны; мелкие зачаточные узлы могут расти, и могут появляться новые, поскольку гормональный фон остаётся прежним до менопаузы. Радикальное лечение: гистерэктомия для женщины, завершившей деторождение или не желающей иметь детей, или с очень крупными миомами, старше 40 лет, которая не хочет и дальше страдать от обильных кровотечений и принимать лекарства. Матка удаляется целиком вместе с миомами.

Question 8

На каком этапе следует применять гистероскопию вместо МРТ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Это два разных метода. МРТ является неинвазивным лучевым исследованием без облучения; оно делает очень тонкие срезы мягких тканей и даёт детальное изображение миомы. Гистероскопия является малоинвазивной эндоскопической процедурой: эндоскоп вводят через шейку матки без разрезов, полость осматривают непосредственно, и любую увиденную миому или миоматозный полип можно удалить. Миому диагностируют клинически и подтверждают на УЗИ; гистероскопию никогда не используют как диагностический инструмент. Если на УЗИ видна миома внутри полости, то есть субмукозная миома, для её удаления применяют гистероскопию. Если на УЗИ возникают сомнения, например очень малая вероятность злокачественных изменений, мы советуем МРТ, которая даёт подробное изображение и может показать сопутствующие изменения, такие как лимфатические узлы или минимальное количество жидкости, которые УЗИ иногда не выявляет. Гистероскопия является методом лечения: мы видим очаг и лечим его одновременно.

Question 9

Каково ваше мнение о потреблении мяса и планетарной диете здоровья при лечении миомы матки?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Питание очень важно. Оставайтесь в пределах нормального ИМТ: контроль массы тела особенно важен, потому что у пациенток с ожирением миомы выражены сильнее. Рекомендуются физическая активность и контроль питания с противовоспалительной диетой, как правило, средиземноморской: много зелёных листовых овощей и источников омега-3, таких как грецкие орехи, семена льна, оливковое масло и оливки, без кофеина и без алкоголя. Отказ от курения важен для общего здоровья. Ешьте меньше красного мяса, которое считается провоспалительным; мы рекомендуем белое мясо, такое как рыба, индейка и курица.

Question 10

Насколько эффективен фокусированный ультразвук при лечении миомы по сравнению с имеющимися методами?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Это многообещающий неинвазивный вариант. Фокусированный ультразвук под контролем МРТ и радиочастотная абляция всё ещё проходят клинические испытания, и окончательных доказательств пока нет; нужны дополнительные испытания, прежде чем они войдут в рутинную клиническую практику. На данный момент наиболее широко применяемая малоинвазивная процедура: эмболизация маточных артерий.

Question 11

Как следует лечить дисменорею у незамужней женщины?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Сначала исключите в качестве причины миому, аденомиоз, эндометриоз или воспалительные заболевания органов малого таза; если мы знаем причину, мы можем лечить гораздо лучше. Медикаментозное лечение дисменореи: НПВП и безрецептурные обезболивающие, такие как Tylenol, ibuprofen и напроксен. При очень сильной боли можно назначить пробный курс оральных контрацептивов, поскольку они уменьшают менструальную боль и кровопотерю, делая менструации регулярными, скудными и безболезненными.

Question 12

Как эмболизация маточных артерий соотносится с миомэктомией?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Миомэктомия является более инвазивным хирургическим вмешательством, требующим госпитализации, и выполняется гинекологом путём лапаротомии, лапароскопии или роботизированным способом. Эмболизация маточных артерий является амбулаторной процедурой, выполняемой интервенционным радиологом вместе с гинекологом: катетер проводят через артерию в паху в маточную артерию, и в сосуд, питающий миому, вводят мелкие частицы, в основном поливиниловый спирт, прекращая её кровоснабжение, так что миома со временем уменьшается. Она менее инвазивна, чем миомэктомия, и для женщины, которой она подходит, я считаю её лучше миомэктомии, но у неё есть ограничения, и её нельзя выполнить при любой миоме. Она противопоказана при беременности, при подозрении на злокачественное перерождение миомы, при инфекции матки или таза, а также при очень крупных миомах и миомах на ножке.

Question 13

Как определить точную локализацию миомы в матке?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

При бимануальном исследовании мы можем прощупать неравномерное увеличение матки: спереди, сзади или по бокам. Для подтверждения диагноза мы назначаем УЗИ, которое даёт точную локализацию.

Question 14

Является ли гистерэктомия лучшим вариантом для женщины, завершившей деторождение, и бывают ли после неё побочные эффекты?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Да. Для женщины старше 40 лет, завершившей деторождение, гистерэктомия является очень хорошим вариантом, чтобы она больше не страдала от последствий миомы. Если ей меньше 50 лет, мы обычно оставляем яичники, если они здоровы; после 50 лет мы, как правило, удаляем и их. Если яичники сохранены, хирургической менопаузы не возникает. Если у более молодой женщины яичники выглядят нездоровыми, мы удаляем их, а не рискуем второй операцией через год или два по поводу кисты или опухоли яичника. Если они удалены до обычного возраста наступления менопаузы, мы назначаем заместительную гормональную терапию примерно до возраста естественной менопаузы, 52 или 53 лет, потому что хирургическая менопауза протекает гораздо тяжелее естественной: выраженные перепады настроения, приливы жара, боль в молочных железах, депрессия, тревога и сердцебиение. Мы больше не рекомендуем заместительную гормональную терапию на очень долгий срок, только до этого возраста.

Question 15

Возможна ли таргетная генная терапия миомы?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Генетическая предрасположенность существует, но окончательных таргетных методов генной терапии пока нет, потому что мы на самом деле не знаем окончательной причины. Мы предполагаем, что это эстроген и прогестерон, поскольку после менопаузы миомы уменьшаются. Таргетная генная терапия появится, возможно, в ближайшие годы, но не сейчас.

Question 16

Как вы видите будущее блокирования гормонов, стимулирующих рост миомы?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Мы уже блокируем внутренние гормоны, даже с помощью таблеток. Девушки теперь принимают оральные контрацептивы примерно с 17 до 35 лет, и при отсутствии противопоказаний проблем нет: например, не следует курить после 35 лет, нельзя иметь высокое артериальное давление, мигрень с аурой, тромбозы или инсульт в анамнезе. Это вполне безопасно.

Question 17

Лечит ли миому внутриматочная система Mirena?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Нет. Mirena является внутриматочным контрацептивом, который выделяет очень малые количества гормона. Он не лечит миому, но помогает контролировать её симптомы. Радикальное лечение: удаление путём миомэктомии или гистерэктомии либо малоинвазивные процедуры.

Question 18

Когда мы применяем Primolut-N при миоме матки?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Primolut-N относится к прогестеронам и может назначаться так же, как Mirena. Комбинированные таблетки лучше, но если пациентка не переносит сочетание эстрогена и прогестерона, мы можем назначить Primolut-N два раза в день с пятого по 25-й день цикла или непрерывно. Если она не хочет менструаций, давайте его непрерывно. Если она хочет кровотечение отмены, давайте с пятого по 25-й день и отменяйте; кровотечение будет значительно слабее обычной менструации и безболезненным.

Question 19

Существует ли вероятность рецидива после миомэктомии?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Да. Мы удаляем только те миомы, которые видим. Мелкие зачаточные узлы могут расти, и могут появляться новые миомы, поскольку гормональный фон организма не изменился: пациентка по-прежнему вырабатывает эстроген и не достигла менопаузы, поэтому миомы могут возникать вновь.

Question 20

Есть ли способ предотвратить рецидив миомы у женщины, перенёсшей миомэктомию и долго не способной забеременеть после неё?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Если женщина перенесла миомэктомию и не беременеет, нет причин продолжать ждать; можно переходить к ЭКО. Рецидив нельзя предотвратить, пока она остаётся в репродуктивном возрасте, потому что гормональный фон остаётся прежним. Операция удаляет только то, что вызвали миомы, и то, что мы видим. Некоторые мелкие зачаточные узлы слишком малы, чтобы увидеть их во время операции, и они будут расти.

Question 21

Насколько безопасна беременность при наличии миомы?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Миомы, особенно очень крупные или субмукозные, выбухающие в полость, могут препятствовать наступлению беременности и вызывать бесплодие, а если беременность всё же наступает, могут вызвать ранний выкидыш. Если беременность продолжается, она может протекать без осложнений, совершенно бессимптомно. Но миомы могут вызывать боль, увеличиваться, подвергаться дегенерации, приводить к неправильному предлежанию и преждевременным родам, вызывать дискоординацию родовой деятельности, повышающую частоту кесарева сечения, а также послеродовое кровотечение. Это беременность высокого риска, и за ней необходимо тщательно наблюдать.

Question 22

Влияет ли беременность на рост миомы?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

В первом триместре миомы могут расти, потому что к матке, а значит и к миомам, поступает больше крови. После того как они выросли, во втором и третьем триместрах они увеличиваются уже незначительно, а после беременности уменьшаются до прежнего размера.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Supriya Malhotra