Question 1

Как терапевту, неврологу или нейрохирургу понять, когда пациента нужно направить к нейроинтервенционисту?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Нейроинтервенция до сих пор мало известна в медицинской среде, и не все понимают, что она может дать. Поскольку ишемический инсульт составляет основную часть нашей работы, осведомлённость нужна не только врачам, но и обществу. Суть передаёт акроним FAST: внезапный перекос лица, слабость в руке и нарушение речи означают, что развивается инсульт. При развивающемся инсульте необходима немедленная КТ; клинически поставить диагноз только по осмотру нельзя, поскольку инсульт может быть геморрагическим или ишемическим. Внезапная утрата функции, которая у пациента была прежде, например способности поднять руку или говорить, указывает на ишемический инсульт. Внезапная сильная головная боль, которую пациент называет худшей в жизни, или внезапные судороги также требуют нейровизуализации с помощью КТ или МРТ. Каждый раз, когда внезапно утрачивается неврологическая функция, независимо от того, заметил это врач или кто-то из окружающих, пациента необходимо срочно доставить в центр неврологической помощи.

Question 2

Каково терапевтическое окно для вмешательства, особенно в трансграничных случаях, когда требуется перевозка пациента?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Здесь два варианта. В остром периоде инсульт ещё развивается, происходит повреждение мозга, и именно тогда мы вмешиваемся. Помощь при остром инсульте необходимо развивать в самом регионе пациента и рядом с ним; она не может зависеть только от нескольких хороших центров. Окно составляет 4,5 часа для тромболитического препарата и 6 часов для нейроинтервенции во всех случаях, а у отдельных пациентов, отобранных по данным визуализации, до 24 часов. Второй вариант: вторичная профилактика. Это пациенты, у которых найдена сосудистая причина, окклюзионное или стенотическое поражение, и его лечение может предотвратить повторный инсульт. Такие пациенты могут принять взвешенное решение и быть переведены. Внутричерепная ангиопластика, например, действительно сложная процедура, для которой нужны хороший центр и опытные специалисты. Большинство наших иностранных пациентов с ишемическим инсультом приезжают на реваскуляризацию как на вторичную профилактику.

Question 3

У иностранного пациента аневризму закрыли койлами в Индии спустя некоторое время после кровоизлияния. Было ли это лечение направлено на предупреждение будущего инсульта?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Это геморрагический инсульт, а именно его подтип, субарахноидальное кровоизлияние. Субарахноидальное кровоизлияние часто настолько тяжёлое, что пациенты находятся в плохом состоянии или даже не доживают до больницы. Наша роль в работе с иностранными пациентами начинается после острой фазы: они стабилизировались, выжили и повторного кровотечения не было, но аневризма остаётся как бомба замедленного действия, которая может разорваться в любой момент, а повторные разрывы, как правило, массивные и разрушительные. Таких пациентов переводят, чтобы вылечить аневризму.

Question 4

При геморрагическом инсульте, насколько обратимы симптомы после вмешательства?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

При геморрагическом инсульте есть два аспекта: надёжно закрыть место, откуда произошло кровотечение, и удалить кровь, пропитавшую мозг. Если нам удаётся и то и другое, мы взяли заболевание под контроль. Нейроны не погибают полностью, и если их удаётся вернуть, функция восстанавливается. При геморрагическом инсульте наша основная цель состоит в том, чтобы спасти жизнь пациента, потому что ближайшая неделя или десять дней опасны для жизни; реабилитация следует затем. Это отличается от ишемического инсульта, при котором мы стараемся обратить симптомы ещё на операционном столе. При геморрагическом инсульте, после того как угроза жизни устранена, функции мозга восстанавливаются со временем, в зависимости от объёма кровоизлияния и тяжести заболевания.

Question 5

Происходит ли то же при ишемическом инсульте?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Нет. При остром ишемическом инсульте, пока он ещё развивается, наше вмешательство обращает его вспять: мы возвращаем нейроны с грани гибели к функционированию. Результаты гораздо более впечатляющие. Пациент, показанный ранее, не мог пошевелить конечностью, а на следующий день уже двигал ею и свободно ходил без нарушений. При ишемическом инсульте вмешательство обращает симптомы вспять. При геморрагическом инсульте мы предотвращаем смерть и инвалидизацию; поскольку нейроны не погибли полностью, они восстанавливаются, и пациент возвращает функции, когда дальнейшее повреждение предотвращено.

Question 6

Могут ли пациенты с давно перенесённым инсультом получить пользу от этих вмешательств?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Всякий раз, когда происходит инсульт, ишемический или геморрагический, необходимо установить причину: она может быть в сердце, в крови или в сосудах. Если причина выявлена и применены правильные профилактические меры, мы можем помочь в большинстве случаев, хотя и не во всех, поскольку в медицине нет ничего на 100%. При геморрагическом инсульте вследствие гипертонического кровоизлияния, например, нужно убедиться, что оно действительно гипертоническое; тогда активный контроль артериального давления снижает вероятность повторного кровоизлияния.

Question 7

Если при оценке внутричерепной гематомы требуется её удаление, выполняется ли оно вручную или под роботизированной или стереотаксической навигацией?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Не каждое внутримозговое кровоизлияние требует операции или эндоваскулярного лечения. Кровоизлияние диагностируют по данным нейровизуализации, КТ или хорошей МРТ. Затем возникают два вопроса: почему произошло кровотечение и повышает ли оно внутричерепное давление. Мозг находится внутри замкнутой полости черепа и не может вместить ничего лишнего, поэтому большой объём крови давит на нормальную ткань мозга, которая может вклиниться, что приведёт к смерти мозга. В таких случаях кровь необходимо удалить с помощью малоинвазивной операции, дренирующих процедур или декомпрессивной операции. Здесь начинается роль нейрохирурга.

Question 8

Как вы добираетесь до окклюзированных сосудов в глубоких структурах мозга?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Для этого есть катетеры, проводники и инструменты, и это не так сложно. Нейрохирург идёт снаружи внутрь, а мы идём изнутри. Представьте засорившийся дренажный канал под городом. Хирургический путь состоит в том, чтобы определить, где копать, и углубиться в землю, чтобы его прочистить. Если же знать дренажную систему с самого начала, можно войти в неё, пройти по схеме до засора и удалить его, вообще не вскрывая грунт.

Question 9

Люди без медицинского образования боятся любого вмешательства на головном мозге: терапевтического, хирургического или нейроинтервенционного. Достаточно ли продвинулась медицинская наука, чтобы изменить это?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Мы не можем утверждать, что вмешательство на 100% безопасно или не даёт осложнений. Осложнения случаются; это нормально, но они должны оставаться в пределах стандартных протоколов. Даже приём парацетамола, который кажется безобидным, может вызвать осложнение, поэтому ни одно лечение нельзя назвать безопасным на 100%. Нейроинтервенционные и хирургические методики развиваются в сторону большей точности и технологичности, и частота осложнений заметно снижается. Они не такие пугающие, какими были 10 или 20 лет назад.

Question 10

Как вы помогаете пожилым пациентам, старше 70 лет?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Мы лечили пациентов почти 90 и 100 лет и помогали им восстановиться. Возраст для нас не критерий.

Question 11

Чем койлы помогают пациенту?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Нейроинтервенционист делает две вещи: открывает закупоренный сосуд или закрывает место кровотечения. Закупорка означает ишемический инсульт; кровотечение означает геморрагический инсульт, когда кровь вытекает из сосудов. Когда кровотечение происходит из аневризмы, то есть круглого баллоноподобного выпячивания, из которого вытекает кровь, мы заходим внутрь неё и устанавливаем тромбогенные койлы, чтобы образовался тромб и закрыл место кровотечения, сохранив нормальные сосуды. Нормальный сосуд защищают с помощью методик койлинга с баллоном, со стентом или простого койлинга, которые были показаны.

Question 12

Каковы факторы риска развития аневризм?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Это сложный вопрос, потому что полностью его никто не понимает. Одним из факторов риска является артериальная гипертензия, а курение вносит существенный вклад. Кровь бьёт в стенку сосуда и ослабляет её, пока она не выпячивается в виде аневризмы, а организм пытается восстановить стенку. Либо кровь сильно давит из-за повышенного артериального давления, во всём организме или именно в этой точке, либо в стенке развилась слабость под действием экзогенных факторов, таких как табачный дым, или эндогенных, таких как генетическая слабость коллагена. Механизм восстановления в организме нарушается, и со временем развивается аневризма. Это отличается от артериовенозной мальформации, которая представляет собой порок развития, существующий с рождения, хотя и не наследственный. Аневризмы формируются de novo со временем в результате взаимодействия этих динамических факторов.

Question 13

Что такое тяжёлый стеноз сонной артерии?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Стеноз сонной артерии обычно относится к бифуркации сонной артерии на шее, где общая сонная артерия делится на две ветви: одна кровоснабжает лицо, а внутренняя сонная артерия идёт в головной мозг. Рассматриваемое сужение находится в начале внутренней сонной артерии. При определённой степени стеноз называют значимым, и пациенту, у которого он вызвал симптомы, требуется реваскуляризация: либо каротидная эндартерэктомия, либо ангиопластика сонной артерии со стентированием. Тяжёлый стеноз означает сужение более чем на 70%, то есть от 70% до 99%.

Question 14

Каково временное окно для обратимости симптомов, прежде чем у пациента наступят необратимые тяжёлые последствия?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

При ишемическом инсульте это 4,5 часа при использовании тромболитического препарата и 6 часов при механической тромбэктомии, а у некоторых пациентов до 24 часов. При геморрагическом инсульте лечение необходимо начинать как можно раньше.

Question 15

Как вы поступаете, если у аневризмы широкая шейка или сложная анатомия, из-за которой обычный койлинг затруднён?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Мы переходим к методикам ремоделирования: койлинг с баллоном, койлинг со стентом и интрасаккулярные устройства, из которых мы используем три или четыре. Технологии развиваются, и у нас всё больше инструментов для сложных аневризм; способов лечения много.

Question 16

Как вы выбираете между койлингом, койлингом со стентом, потокоперенаправляющими стентами и хирургическим клипированием аневризмы?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Мы работаем как команда с коллегами-нейрохирургами, в тесном и слаженном взаимодействии; у них очень искусные хирургические руки. Согласно новым рекомендациям, если аневризма подходит для обоих видов лечения, предпочтителен эндоваскулярный койлинг, но мы не навязываем это решение пациенту. Перед решением мы проводим междисциплинарное совещание, затем объясняем семье всё: сложность каждой процедуры и связанные расходы. Семья принимает решение после такого информированного обсуждения, поэтому решение совместное. Большинство пациентов выбирают эндоваскулярное вмешательство. Выбор между койлингом, койлингом со стентом и потокоперенаправляющим стентом зависит от морфологии аневризмы. Наши интервенционисты и клинические ординаторы вместе разбирают случай на экране, приходят к выводу, обсуждают его с нейрохирургической командой, а затем всей командой обсуждают с семьёй перед началом лечения.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Tariq Matin