Question 1

Чем отличаются эндометриоз и эндометриоидная киста? Это одно и то же?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Заболевание одно и то же. Эндометриоз представляет собой очаг поражения. Очаг может быть очень мелким, даже микроскопическим, или чуть крупнее, а когда он становится большим, образуется киста: скопление крови. Эндометриоидные кисты находят в яичниках. Если в яичнике видно сложное кистозное образование, то есть заполненное жидкостью, которой здесь, как правило, является кровь, его называют эндометриоидной кистой. Эндометриоз другой локализации может быть небольшим мягким очагом в любом месте.

Question 2

Если у женщины с эндометриоидной кистой яичника наступает беременность, создаёт ли киста риск для беременности?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Нет, не создаёт. Она может препятствовать наступлению беременности и вызывать бесплодие, но когда беременность уже наступила, менструации прекращаются, и в большинстве случаев небольшие кисты регрессируют. Даже киста размером 5 или 6 сантиметров обычно не вызывает проблем. Крупные кисты иногда могут перекручиваться во время беременности и вызывать боль. В остальном она никак не влияет на беременность и ребёнка. Единственное, что киста может сделать во время беременности: перекрутиться, разорваться и вызвать боль.

Question 3

Улучшает ли подавление эндометриоза терапией ГнРГ самопроизвольную фертильность после лечения? Объясните, пожалуйста, подробнее.

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Эндометриоз является непрерывно текущим заболеванием. Инъекции ГнРГ всегда временные, никогда не пожизненные, и их приходится прекращать, когда пациентка хочет забеременеть. Максимальный срок, на который мы обычно их назначаем, составляет около 6 месяцев. В течение этих 6 месяцев пациентка не может забеременеть, а после отмены заболевание нередко начинает прогрессировать снова. Данные показывают, что предварительное подавление заболевания не повышает шансы на самопроизвольную беременность в дальнейшем. Поэтому ГнРГ мы назначаем, как правило, при боли, пациенткам, которые плохо подходят для операции или хотят сохранить фертильность, а не как лечение бесплодия: женщине, которая хочет забеременеть, подавление не должно откладывать попытки.

Question 4

Как эндометриоз влияет на фертильность? Снижает ли он уровень АМГ или овариальный резерв?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Может снижать, особенно при наличии эндометриоидных кист в яичниках, но сниженный овариальный резерв обычно не главная причина бесплодия. Как правило, бесплодие возникает потому, что эндометриоз поражает трубы и яичники. Трубы должны быть подвижными и свободными, чтобы захватить яйцеклетку и провести её внутрь, где происходит оплодотворение. Если трубы становятся фиксированными и спаянными, прикреплёнными к окружающим структурам и воспалёнными, они не могут захватывать яйцеклетки и становятся функционально бесполезными. Когда эндометриоз находится в яичниках, наблюдается выраженный гормональный дисбаланс: яичники могут не вырабатывать яйцеклетки, либо яйцеклетки формируются, но не разрываются. Окружающая область может быть воспалена, что препятствует беременности. Вещества, выделяемые эндометриоидной тканью, ухудшают качество сперматозоидов, а даже внутренняя оболочка матки, в которую после оплодотворения имплантируется эмбрион, становится менее восприимчивой. Таким образом, бесплодие у этих пациенток обусловлено несколькими факторами, а не одним.

Question 5

Чем вызван эктопический эндометриоз и как им управляют?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Эктопический эндометриоз это эндометриоз за пределами матки, например в таких тканях, как кишечник или мочевые пути. Наиболее распространённое объяснение: обратный заброс менструальной крови. Вместо того чтобы течь вперёд, во влагалище, она течёт в обратном направлении, из труб в брюшную полость, хотя участвуют и другие механизмы. Тактика зависит от выраженности симптомов, размера очага и его точного расположения. Если боль и другие симптомы очень сильные, необходимо вмешательство: найти очаг эндометриоза и удалить его. Сейчас я наблюдаю пациентку, у которой очаг расположен в пупке. Ей сначала назначены препараты; если ответа не будет, потребуется операция. Медикаментозное лечение временное и не может продолжаться бесконечно, тогда как операция проводится однократно, но в этом случае она означала бы удаление пупка целиком, то есть это обширное вмешательство. Подобным образом, при удалении очень мелких очагов на кишечнике есть опасность повредить кишку. Поэтому во многих случаях мы предпочитаем сначала медикаментозное лечение, и такие пациентки отвечают на него, хотя его, возможно, придётся проводить долго, порядка 2-3 лет.

Question 6

Вы вкратце упомянули Mirena. Расскажите подробнее, пожалуйста.

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

В рамках медикаментозного лечения мы назначаем контрацептивные таблетки или прогестагены. Mirena это внутриматочная система с прогестероном, наподобие спирали или медной Т-образной спирали, которую во многих странах используют для контрацепции и планирования интервалов между детьми. Её вводят в полость матки, поэтому пациентке не нужно ежедневно принимать гормон; она остаётся на месте 5 лет. Под действием прогестерона железы эндометрия атрофируются и не кровоточат, у пациентки часто наступает аменорея, и менструации прекращаются. Когда менструации прекращаются, железы эндометрия не растут, и боль от эндометриоза вне матки, в яичниках, трубах, кишечнике и мочевом пузыре, как правило, тоже уменьшается. Проблема в том, что она не поможет забеременеть: пока Mirena стоит, беременность невозможна. Поэтому её нельзя использовать у каждой женщины, а только у тех, кто завершил планирование семьи, и когда киста небольшая. Эндометриоидные кисты более 5 или 6 сантиметров необходимо удалять.

Question 7

Насколько часто аденомиоз встречается у пациенток с эндометриозом?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Очень часто, потому что эндометриоидная ткань, растущая в стенке матки, и есть аденомиоз; это разновидность эндометриоза. Точную частоту назвать не могу, но распространённость высокая. По моей оценке, примерно у 50-60% пациенток с эндометриозом в той или иной степени есть и аденомиоз.

Question 8

Как эндометриома яичника может влиять на овариальный резерв?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Представьте яичник с кистой: киста начинает разрушать остальные фолликулы. Если эндометриома большая и замещает большую часть яичника, разрушается строма яичника, то есть его ткань. Каждая женщина рождается с определённым числом фолликулов, и они находятся в этой ткани, поэтому фолликулы тоже разрушаются. Во-вторых, оставшиеся фолликулы растут плохо; если фолликул не растёт каждый месяц, возникает ановуляция, и женщина не может забеременеть. Таким образом, овариальный резерв снижается из-за разрушенных фолликулов и из-за фолликулов, которые не могут расти. Оба фактора важны, и для бесплодия, и для снижения овариального резерва, а АМГ у женщин с эндометриомами ниже, особенно при поражении обоих яичников. Но сниженный АМГ не единственный фактор: другие факторы, о которых уже шла речь, нередко важнее.

Question 9

Почему операция по поводу эндометриомы во многих случаях парадоксальным образом ухудшает фертильность?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Очень хороший вопрос. Сейчас считается, что у молодой женщины, которая не завершила планирование семьи и у которой нет очень большой кисты, скажем эндометриоидной кисты около 5 см, или эндометриоза другой локализации, например на кишечнике, оперировать нужно не каждую пациентку. Прикасаясь к яичнику, вы разрушаете и естественную ткань яичника. А операция вызывает больше спаек: эндометриоз вызывает спайки, ведущие к бесплодию, а операция добавляет к ним новые. Поэтому не следует оперировать каждую пациентку; оперировать нужно только при более крупном очаге, когда он вызывает спайки или сильную боль, либо при бесплодии, когда вы подозреваете, что трубы непроходимы и спаяны и их необходимо освободить. В остальных случаях, у большинства пациенток, лечение первой линии должно быть медикаментозным. Прикосновений к яичникам следует избегать, потому что чем больше вы прижигаете, тем больше фолликулов разрушаете. Поэтому сначала следует попробовать медикаментозное лечение, чтобы операция не разрушила здоровую ткань яичника.

Question 10

Как отличить боль при эндометриозе от других синдромов хронической тазовой боли, особенно в условиях ограниченных ресурсов за пределами крупных городов, где диагностические процедуры малодоступны?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Я полностью понимаю эту дилемму; у нас тоже много больниц с ограниченными ресурсами. Как уже говорилось в начале, диагноз в значительной степени должен быть клиническим. Направление вам укажет анамнез. Боль возникает во время менструации и усиливается; требуется много обезболивающих; она уже не только в первый или второй день, а во все пять дней, и не снимается. Есть боль при половом акте, особенно при глубоком проникновении. Болезненное мочеиспускание и болезненная дефекация, особенно в дни менструации: всё это указывает на эндометриоз. Во-вторых, при гинекологическом осмотре: фиксированная матка или образования. Если образования есть, потребуется УЗИ, но они всё равно повышают клиническое подозрение на эндометриоз, особенно в сочетании с другими описанными симптомами. Другие опухоли яичников или иная патология не вызывают симптомов только в дни менструации; они проявятся и в другое время.

Question 11

Каков риск злокачественной трансформации при эндометриозе и как его предотвратить?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Очень низкий. Риск малигнизации невелик, и предотвратить его почти нечем. Эндометриоз можно лечить контрацептивными таблетками, а сами по себе контрацептивные таблетки снижают риск опухолей яичников. Поэтому злокачественная трансформация при эндометриозе очень редка. И в большинстве случаев эндометриоз затихает к менопаузе.

Question 12

Может ли женщина, завершившая планирование семьи и имеющая тяжёлый эндометриоз, длительно принимать контрацептивные таблетки вместо операции?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Да. Можно также назначить элаголикс и инъекции лейпрорелина (leuprolide), агониста ГнРГ. Проблема этих препаратов группы ГнРГ в том, что у пациенток начинаются приливы, хотя если вы считаете их необходимыми, их можно назначить. В остальных случаях контрацептивные таблетки очень хорошая альтернатива: они не вызывают приливов, обеспечивают гормональную поддержку и подавляют железы эндометрия, поэтому эндометриоз регрессирует. Пероральные контрацептивы это идеальный путь для женщины, завершившей планирование семьи.

Question 13

Если у женщины, планирующей беременность, диагностирована эндометриоидная киста яичника, как вы ведёте такую пациентку?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Если эндометриоидная киста не очень большая, менее 5 сантиметров, можно ничего с ней не делать. Поддержите пациентку и посоветуйте пробовать забеременеть, потому что после наступления беременности менструации прекращаются сами собой и эндометриоз регрессирует. Если симптомы выражены слабо, даже при небольшой боли достаточно обезболивающих; можно обойтись без контрацептивных таблеток и пробовать забеременеть. Другой вариант: прогестерон, например микронизированный прогестерон или дидрогестерон, которые безопасны при беременности. Они также обеспечивают поддержку лютеиновой фазы, что у таких пациенток является важным фактором бесплодия, так что они позволяют и лечить эндометриоз, и помогать наступлению беременности. Этих пациенток следует лечить медикаментозно, и пероральные контрацептивы им назначать не нужно.

Question 14

Если у неё распространённый эндометриоз и кисты крупнее этого порога, будете ли вы тогда выбирать малоинвазивную операцию?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Да. Если она планирует беременность, заставлять её ждать нельзя; время ожидания становится слишком долгим. Если очаг крупный и сопровождается выраженными симптомами, оперировать необходимо, причём очень аккуратно, избегая значительного термического повреждения. Вмешательство ведётся только вокруг эндометриоидной кисты, с рассечением спаек, потому что спайки представляют собой ещё один фактор, препятствующий беременности.

Question 15

Может ли такая операция тоже повредить яичник и снизить её запас яйцеклеток?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Нужно взвесить все за и против. Если она хочет забеременеть и может спокойно подождать, ей можно назначить контрацептивные таблетки на пять-шесть месяцев или диеногест, прогестаген, который вызывает аменорею и прекращает менструации на пять-шесть месяцев, а затем ждать. Если она не готова ждать или если очаги очень большие, альтернативы операции нет.

Question 16

Как бы вы обследовали пациентку при подозрении на эндометриоз мочевых путей?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Клиническое подозрение должно быть высоким, при наличии симптомов в дни менструации. Здесь необходимо привлечь коллег-урологов: цистоскопия для осмотра очагов. Если есть серьёзное подозрение на поражение мочевых путей, общий анализ мочи покажет эритроциты, и для этого можно также провести КТ-урографию. На мой взгляд, цистоскопия очень хорошая процедура для исключения эндометриоидных очагов; она позволяет увидеть их напрямую.

Question 17

Какие осложнения возможны при эндометриозе кишечника?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Без операции эндометриоз кишечника вызывает болезненную дефекацию: пациентка может не иметь возможности сидеть на унитазе из-за боли при опорожнении кишечника. Кишка также может спаяться с маткой, трубами и яичниками и вызвать бесплодие из-за такой спайки. В-третьих, при операции всегда есть риск повреждения кишки, даже если очаги поверхностные, поэтому наготове должна быть бригада хирургов-гастроэнтерологов.

Question 18

Если женщина с тяжёлым эндометриозом решает на операцию, которая несёт риск снижения запаса яйцеклеток, есть ли смысл заморозить яйцеклетки до операции?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Да, это один из вариантов. Всё зависит от её возраста, нынешнего уровня АМГ и распространённости заболевания. Если заболевание очень обширное, случалось, что приходилось удалять всё образование, в котором содержится основная часть ткани яичника, и если поражены оба яичника, заморозка яйцеклеток очень привлекательный вариант. Её следует проводить, если заболевание распространённое.

Question 19

Почему ретроградная менструация происходит у большинства менструирующих женщин, а клинически значимый эндометриоз развивается лишь у меньшинства?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Это очень интересный вопрос, и ответа на него у меня нет. Нет его ни в одном учебнике; там приводят много теорий. Есть теория целомического эпителия: ткани, происходящие из одного и того же целомического эпителия, могут её развить; есть иммунологические и генетические факторы. Но до сих пор никто не смог точно определить, что именно вызывает эндометриоз. Менструация бывает у каждой женщины, поэтому вопрос, почему эндометриоз развивается только у некоторых, очень сложный и непростой.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Tripti Sharan