Question 1

Заменят ли регенеративные методы, такие как PRP, необходимость операции, учитывая, что пациенты часто боятся хирургии?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Это будущее, даже если на его признание потребуется ещё несколько лет. При небольших дефектах хряща, частичных разрывах ПКС и небольших разрывах мениска с умеренными симптомами у пациентов, не заинтересованных в операции, мы теперь предлагаем ортобиологические методы, и у этих пациентов симптоматически всё идёт очень хорошо. Ключ в персонализации: молодому, очень активному пациенту, занимающемуся контактным спортом и желающему быстро вернуться, это может не подойти, потому что ортобиологическим методам требуется время, а область всё ещё находится на начальном этапе. Если пациент боится операции и предъявляет невысокие требования к нагрузке, я предлагаю попробовать. У нас очень хорошие результаты с PRP и BMAC (концентратом аспирата костного мозга), даже при аваскулярном некрозе тазобедренного сустава. Главные препятствия связаны с доступностью и приемлемостью: PRP требует не менее трёх-четырёх инъекций с интервалами в течение примерно двух месяцев, и пациенты порой теряют терпение. Когда они поймут, что могут избежать операции, многих операций удастся избежать, и через два-три года многое изменится.

Question 2

Почему периферические разрывы мениска обладают лучшим потенциалом заживления?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Мениск не является сильно васкуляризированной структурой, и его кровоснабжение идёт снаружи внутрь. Он делится на три зоны. Наружная зона, у капсулы, представляет собой красно-красную зону: у неё достаточное кровоснабжение, что одна из причин лучшего заживления периферических разрывов. К центру расположена красно-белая зона с умеренным кровоснабжением; восстановление мениска там всё же можно попытаться выполнить, но его необходимо дополнять. С внутренней стороны сустава находится бело-белая зона, где кровоснабжение крайне скудное и разрывы заживают плохо. Периферические разрывы заживают гораздо лучше; разрывы, уходящие во внутреннюю зону, такие как радиальные, заживают менее предсказуемо, хотя современные методики восстановления улучшили их результаты.

Question 3

Почему современная практика стремится по возможности сохранять ткань мениска?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Мениск нельзя просто отрезать и выбросить; это одна из важнейших структур коленного сустава. Это единственный амортизатор, подушка между бедренной и большеберцовой костями, и он принимает на себя всю нагрузку при ходьбе, движении и игре, чтобы хрящ бедренной кости не передавал нагрузку непосредственно на хрящ большеберцовой. Когда порванный мениск вырезают, между ними ничего не остаётся: хрящ бедренной кости трётся о большеберцовую, хрящ стирается, и через несколько лет у пациента развивается артрит. Поэтому, когда это возможно, мениск всегда нужно сохранять. Пациент может хорошо обходиться без ПКС, но без мениска артрит не остановить.

Question 4

При малоинвазивных операциях существует риск конверсии в открытую операцию. Относится ли это к артроскопии?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Совсем нет. Малоинвазивная хирургия позвоночника или головного мозга представляет собой другую ситуацию, а в артроскопии принцип противоположный: сустав через артроскоп виден намного лучше, чем при открытом доступе. Даже если полностью открыть коленный сустав, вы не увидите реконструкцию ПКС так же хорошо и не сможете попытаться восстановить задний рог медиального мениска. За последние 20 лет я не припомню случая, когда артроскопическую операцию пришлось бы переводить в открытую; если артроскопия запланирована, конверсии у меня не было ни разу. В гинекологической хирургии опухоль может быть спаяна с сальником или кишечником без плоскости между ними. В артроскопии опухоли нет: мы имеем дело с коленным или плечевым суставом, который был нормальным несколько месяцев назад, был травмирован, и в нём что-то разорвано, а мы это воссоздаём.

Question 5

Насколько безопасны артроскопические операции? Ухудшится ли состояние пациента?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Цель любой операции: сделать пациенту лучше, а не хуже, и риск есть при любой операции. Когда пациенты спрашивают меня о риске, я сравниваю его с покупкой автомобиля: мы смотрим на комфорт, кондиционер и расход топлива и редко думаем о том, что автомобили могут попадать в аварии. Артроскопия несёт именно такой риск. Хорошо то, что в коленном и плечевом суставах все важные структуры лежат вне сустава; внутри нет крупных сосудов и нервов. Поэтому при хорошо известной анатомии и хорошо спланированной операции это одно из самых безопасных вмешательств. Большинство артроскопий выполняется в режиме дневного стационара: пациенты приходят утром и уходят домой к вечеру или ночью.

Question 6

Относится ли та же безопасность к артроскопии тазобедренного сустава?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Артроскопия тазобедренного сустава немного отличается, потому что тазобедренный сустав не расположен подкожно, он лежит очень глубоко. Но есть установленные доступы (порты), разработанные хирургами, которые годами изучали анатомию, прежде чем вводить артроскоп, и пока вы придерживаетесь анатомии и знаете свои ориентиры, артроскопия тазобедренного сустава очень безопасна. Мы выполняем много операций по восстановлению суставной губы, удалению свободных тел и вмешательств на хряще с помощью артроскопа тазобедренного сустава. Хирургам, которым кажется, что тазобедренный сустав слишком глубок, в начале пути безопаснее мини-открытый доступ: небольшой кожный разрез, чуть более глубокий ход и введение артроскопа вблизи сустава.

Question 7

Какие сроки восстановления могут ожидать пациенты, например, после реконструкции ПКС?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Каждая операция требует уважения: уважайте операцию, и она будет уважать анатомию. На самом распространённом примере, реконструкции ПКС: при новых методиках, таких как реконструкция all-inside с аугментацией лентой из волокна (fibre tape), пациенты могут нагружать ногу и ходить с первого дня, пользуясь тростью три-четыре дня, пока боль не уляжется. Это не означает, что лечение окончено; им всё равно необходима реабилитация с физиотерапией, и каждый случай отличается. Для прочного вживления трансплантата в кость требуется около шести недель. Я не рекомендую ни бег, ни пробежки раньше чем через три месяца, а возвращение к спорту, особенно с поворотами и сменой направления, обычно происходит примерно через девять месяцев, после прохождения тестов на силу и функцию.

Question 8

Поскольку всё больше людей тренируются в залах и занимаются спортом, как часто вы видите эти травмы и какие части тела страдают чаще всего?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

В коленном суставе мы видим много людей, занимающихся силовыми тренировками с большими весами, приседающих со 100 кг на плечах, и много дегенерации хряща, потому что всё внимание уделяется наращиванию верхней части тела, а не мышц нижних конечностей; видим мы и повреждения связок. За последние 10 или 15 лет спорт стал частью повседневной жизни: бег, трекинг, велоспорт и виды спорта с высокой ударной нагрузкой, такие как теннис, настольный теннис, крикет и футбол, нагружают колени. Положительная сторона в том, что люди активны и лучше информированы о своей травме, процедуре и реабилитации. Повреждения связок голеностопного сустава, которые раньше лечили эластичным бинтом и оставляли жить с ними, теперь диагностируют и оперируют. Плечо отличается: разрывы вращательной манжеты возникают в основном из-за дегенерации, потому что у сухожилия плохое кровоснабжение и оно рвётся с годами, тогда как вывихи плеча встречаются всё чаще при контактных видах спорта, таких как бокс и тхэквондо, а рецидивирующие вывихи устраняют в зависимости от пациента.

Question 9

Какие упражнения в тренажёрном зале наиболее опасны для коленей и плеч?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Приседания на первом месте, особенно с большим весом на плечах. На беговой дорожке будьте осторожны со скоростью: наклон на четыре или пять и очень быстрый бег легко могут привести к скручиванию колена. При использовании вращающихся тренажёров для мышц живота (твистеров) небольшое соскальзывание стопы может вызвать серьёзное повреждение связок колена. На тренажёре для разгибания голени постоянное добавление веса для наращивания более крупных четырёхглавых мышц может привести к разрыву ПКС, сухожилия четырёхглавой мышцы или сухожилия надколенника. Для плеча не отводите руки слишком далеко назад в упражнениях на разведение (fly), особенно при подвывихах или боли в плече в анамнезе. Я никому не запрещаю заниматься, но разминайтесь, знайте свои пределы и не сравнивайте себя с другими. Самое главное: не игнорируйте боль и не терпите её только потому, что тренер или друг говорит, что ничего не случится. Если сгибание рук на бицепс с весом 5 кг вызывает боль, остановитесь, дайте тканям несколько недель на заживление, затем начните снова с меньшего веса и наращивайте. Ответ на боль никогда не заключается в большем количестве упражнений.

Question 10

В трансграничных условиях какие общие признаки, в симптомах или на снимках, должны побуждать врача-партнёра обратиться за мнением специалиста?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Прежде всего, как принято в медицинской практике, нужно собрать хороший анамнез о том, как произошла травма. 25-летней женщине, которая почувствовала лёгкую боль в передней части колена просто при ходьбе, МРТ не требуется; лечите её консервативно покоем и обезболивающими. Пациент, игравший в футбол, почувствовавший хлопок в колене и упавший на землю от боли, имеет повреждение связки. Связки очень прочные структуры и рвутся нелегко, поэтому разберитесь в силе воздействия и механизме. Если колено функционирует, объём движений полный и связки выглядят целыми, обследование не требуется. Если есть обоснованное подозрение, после аварии, интенсивной спортивной нагрузки или удара сзади с сильной болью, никогда не стесняйтесь назначить МРТ; промедление отнимает время. Всё чаще связки подшивают обратно, а не заменяют: если пациент обращается в течение двух-трёх недель после травмы, ПКС, разорванную близко к месту прикрепления к бедренной кости, можно восстановить, и пациент сохраняет собственную ПКС. Во-вторых, если пациент продолжает возвращаться с болью, не считайте причиной дефицит витаминов или несоблюдение рекомендаций; что-то упускается, а клиническое обследование может не выявить все признаки повреждения связок. Выполните МРТ, и если вы не уверены в заключении, получите второе мнение. Мы всегда рады помочь: если операция не нужна, лечить можно на месте, а если операция нужна или есть сомнения, мы дадим своё заключение, и врач сможет решить, лечить ли пациента в своей стране или направить его.

Question 11

Каковы ориентировочные оценки стоимости этих процедур для иностранных пациентов?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Одиночная реконструкция связки, ПКС или задней крестообразной связки (ЗКС), стоит примерно от 4 000 до 4 500 USD, всё включено, от поступления до выписки. Один только дебридмент мениска стоит от 2 500 до 3 000 USD, а восстановление мениска от 4 000 до 5 000 USD в зависимости от числа использованных якорных фиксаторов, примерно по 500 USD каждый. Простая операция Бенкарта при нестабильности плеча стоит от 4 000 до 5 000 USD, а ремплиссаж добавляет около 1 000 USD. Инъекции PRP без операции обходятся примерно в 500 USD за инъекцию, обычно требуется от 3 до 4 инъекций в течение примерно шести недель.

Question 12

Увеличивает ли добавление робототехники к артроскопии стоимость?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Робототехника в артроскопию пока не пришла; она всё ещё разрабатывается. Мы используем робототехнику для эндопротезирования суставов, а роботическая артроскопия должна стать доступной примерно через шесть месяцев. Но артроскопии робототехника особенно не нужна, поскольку сустав и так виден с помощью камеры.

Question 13

Какого процента успеха пациенты могут реалистично ожидать от этих процедур?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

С моей точки зрения, успех артроскопической операции означает возвращение пациента к состоянию, в котором он был до травмы. Операция на связках, ПКС или ЗКС, восстанавливает стабильность колена примерно у 90-95% пациентов, и неудачи после наших реконструкций связок мы видим редко. Восстановление мениска зависит от того, какая часть мениска разорвана и как скоро обратился пациент. Большой разрыв, оставленный открытым на год, заживать не будет; мениск подрезают и выполняют дебридмент, а оставшийся фрагмент восстанавливают, и в целом успешны около 75-85% восстановлений мениска. Операция при вывихе плеча при хорошем планировании должна быть успешной примерно в 85-95% случаев, а восстановление вращательной манжеты в 90-95%. Эти высокие показатели успеха обусловлены воссозданием биологии и достижениями в области имплантов.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Vipin Maheshwari