Question 1

Выполняется ли роботическая простатэктомия трансуретрально и как она соотносится с трансуретральной хирургией предстательной железы?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Трансуретральные вмешательства, такие как биполярная энуклеация, биполярная резекция и ТУРП (TURP), все предназначены для доброкачественного увеличения предстательной железы. Радикальная простатэктомия представляет собой другую операцию, выполняется при раке предстательной железы и проводится роботически. Есть также роботический вариант при доброкачественном заболевании: когда железа очень велика, весом более 80 или 100 граммов, роботическая простая простатэктомия является одним из вариантов наряду с энуклеацией.

Question 2

Главная забота большинства пациентов перед согласием на простатэктомию: насколько хорошо и легко вернётся нормальная эректильная функция. Как следует отвечать на это?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Эректильная функция после простатэктомии крайне вариабельна. У одного пациента в возрасте чуть за шестьдесят, находившегося под рутинным наблюдением по поводу не связанного с этим урологического состояния, обнаружили повышенный ПСА и опухоль Глисона 4+4 по результатам биопсии, что исключило активное наблюдение. Он был сексуально активен, и его приоритетом было восстановление половой функции. Ему дали ориентировочную оценку примерно в 80% шансов на хорошие эрекции после операции, назначили тадалафил для подготовки ткани и выполнили роботическую операцию; примерно через четыре недели после удаления катетера он сообщил о полном возвращении половой функции. Результаты зависят от того, насколько пациент был сексуально активен и физически крепок до операции, и от стадии опухоли. При ранних опухолях нервы можно сохранить полностью, тадалафил назначают заранее и во время реабилитации, а пациентам разъясняют методику самостимуляции после удаления катетера; если этого недостаточно, после стихания боли через несколько недель можно использовать внутрикавернозные инъекции. В запущенных случаях с очень высоким ПСА, когда нервы сохранить нельзя, остаётся вариант протеза полового члена. Излечение от рака стоит на первом месте: пациент должен выжить, прежде чем можно будет заниматься половой функцией.

Question 3

Как долго обычно длится возвращение эректильной функции к норме после простатэктомии?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Это зависит от операции, пациента и состояния. Восстановление может наступить уже через период от 4 до 6 недель, иногда через 3 месяца, иногда через год, а может и не наступить вовсе, в зависимости от множества факторов. В «трифекте» при раке предстательной железы, используемой для консультирования пациентов, на первом месте контроль над раком, на втором контроль мочеиспускания, на третьем половая функция.

Question 4

У пациентов с ранней стадией, не местно-распространённым раком предстательной железы: какова роль аблятивной или фокальной терапии, такой как HIFU (высокоинтенсивный фокусированный ультразвук)?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Рак предстательной железы обычно мультифокальный, поэтому фокальная терапия подходит лишь небольшой части пациентов, примерно от 2 до 5% от общего числа, у которых полная систематическая биопсия подтверждает один локализованный, чётко очерченный узел, а остальная железа действительно свободна от опухоли; такое лечение доступно в Индии, когда применим этот сценарий. Поскольку большинство случаев рака предстательной железы мультифокальны, роботическая хирургия остаётся методом выбора с проверенной временем частотой излечения примерно 95%. Фокальная терапия воздействует на одну точку, но позже в другом месте может появиться новый узел, а предшествующая лучевая терапия или фокальная терапия затрудняет последующую роботическую операцию и снижает шансы сохранить нервы и половую функцию, поэтому фокальная терапия не является альтернативой роботической хирургии, а лишь другим лечением для другого типа пациентов.

Question 5

Есть ли данные о лучшем сохранении нервов при роботической хирургии по сравнению с открытой, особенно при местно-распространённом заболевании?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Открытая операция на предстательной железе сегодня почти не имеет роли. Роботическая хирургия обеспечивает хирургические края как минимум не хуже, чем открытая, даже при местно-распространённом заболевании, с меньшей кровопотерей и более коротким пребыванием в стационаре. С учётом опыта работы в эпоху открытой, лапароскопической и теперь исключительно роботической хирургии и без единого случая конверсии роботической операции в открытую, настоящий вопрос при местно-распространённом заболевании: уместна ли операция вообще, а не какую методику выбрать. Если заболевание по существу метастатическое, операция не даёт пользы и её не следует выполнять, но нет такого пациента, подходящего для роботической хирургии, который каким-то образом лучше перенёс бы открытый доступ.

Question 6

Безопаснее ли роботическая радикальная простатэктомия по сравнению с открытой именно с точки зрения сохранения эректильной функции?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Роботическая хирургия даёт реальные преимущества для сохранения половой функции: нейроваскулярные пучки идентифицируются легче, диссекция точнее, а увеличение гораздо лучше; гидродиссекция нейроваскулярной ткани иногда используется для сохранения плоскости. Крупные серии говорят в пользу роботической хирургии, хотя рандомизированное исследование, сравнивавшее роботическую и открытую хирургию, показало схожую половую функцию через два года, поэтому опыт хирурга важен не меньше, чем методика.

Question 7

В Эфиопии рак предстательной железы на любой стадии лечат хирургической кастрацией (орхидэктомией), диагноз ставят только по ПСА без биопсии и рутинного поиска метастазов (выше 20 считается раком, выше 35 распространённым), роботическая хирургия недоступна, а открытый тазовый доступ очень труден. Как следует подходить к локализованным случаям?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Орхидэктомия не является решением при локализованном раке предстательной железы: она приносит больше вреда, чем пользы, лишает пациента эрекции, а заболевание позже может распространиться на кости. Лечение должно быть индивидуализированным. МРТ широко доступна в Эфиопии даже там, где нет остеосцинтиграфии и ПЭТ, поэтому МРТ поясничного отдела позвоночника и таза позволяет выявить метастазы в кости. Если метастазы обнаружены, орхидэктомия оправдана. В остальных случаях пациентам следует чётко сказать, что это ранняя стадия, что правильным лечением является удаление предстательной железы, а не яичек, и что оно сейчас недоступно на месте, поэтому им следует обратиться за лечением за рубеж, где можно получить помощь в финансовых и других вопросах. Пациенты, которые это организуют, будут благодарны в долгосрочной перспективе.

Question 8

Женщина в возрасте за сорок обратилась с гематурией и болью в правом боку, у неё обнаружено образование почки, вероятно почечно-клеточный рак, с метастазами в печень и лёгкие и тромбом, распространяющимся из почечной вены в нижнюю полую вену (НПВ). Поскольку почечно-клеточный рак химиорезистентен, как следует вести этот случай?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

В идеале сначала следует выполнить биопсию почки, чтобы установить гистологический тип (светлоклеточный, хромофобный, папиллярный или иная злокачественная опухоль) и определить системное лечение: иммунотерапия, такая как nivolumab, или, если она недоступна, ингибиторы тирозинкиназы (ИТК), такие как sunitinib или pazopanib. Это не химиотерапия. Иммунотерапия хорошо работает при почечно-клеточном раке, всё чаще рекомендуется в руководствах при распространённом и метастатическом заболевании, и её польза наблюдалась на практике. Эта пациентка с метастатическим поражением печени не является кандидатом на операцию, и ей следует дать обоснованный прогноз. Нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ уместна, когда заболевание локализованное или местно-распространённое, поскольку опухоль почки с распространением в НПВ всё ещё считается местно-распространённой. Когда есть множественные метастазы в печени и других органах, пациенты после операции переносят её плохо.

Question 9

Какие наилучшие противоопухолевые методы лечения распространённого рака предстательной железы сейчас доступны в Индии?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Распространённый рак предстательной железы лечат непрерывной андроген-депривационной терапией (АДТ), например degarelix или leuprolide, в сочетании с abiraterone или enzalutamide. Это ингибиторы пути андрогенных рецепторов (ARPI), более новые гормональные препараты. Проводится и генетическое тестирование: при наличии мутации BRCA назначают ингибиторы PARP, такие как olaparib. Лечение распространённого рака предстательной железы больше не сводится к одной АДТ; пациенты теперь получают двойные и тройные комбинации.

Question 10

Какова роль хирургии при распространённом раке предстательной железы и когда её сочетают с системной терапией, такой как химиотерапия, иммунотерапия или лучевая терапия?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Это зависит от стадии. Олигометастатическое заболевание представляет собой ограниченную стадию 4, при которой рак сосредоточен в предстательной железе и тазу: при метастатическом заболевании малого объёма стандартом является лучевая терапия предстательной железы вместе с АДТ и ARPI, а операция на предстательной железе в этой ситуации выполняется главным образом в рамках клинических исследований. При распространённой стадии 4 со значительными метастазами показаний к операции нет. При локализованном и местно-распространённом заболевании хирургия является одним из основных методов лечения, альтернативой служит лучевая терапия, а андрогенная депривация добавляется после операции только тогда, когда по данным патоморфологии есть признаки высокого риска, такие как положительные лимфатические узлы. Решения о лечении должны быть индивидуализированы с учётом стадии.

Question 11

Какова роль таргетной генной терапии и иммунотерапии при раке предстательной железы?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Когда стандартные линии лечения оказываются неэффективными, пациенты переходят к дальнейшим вариантам. Химиотерапия эффективна при раке предстательной железы: используются схемы на основе docetaxel, а также cabazitaxel. Если заболевание всё равно прогрессирует, применяют терапию лютецием, и многие пациенты неплохо её переносят: радиолиганд, меченный лютецием, нацеленный на тот же белок PSMA, который виден на ПЭТ-КТ с PSMA, захватывается опухолевыми клетками, экспрессирующими PSMA, проникает в них и убивает их, во многом подобно внутренней лучевой терапии на клеточном уровне. Иммунотерапию, такую как pembrolizumab, также применяют у небольшой подгруппы с опухолями с дефицитом системы репарации ошибочно спаренных нуклеотидов. Таргетная генная терапия пока не применяется в коммерческой практике. Применяется генетическое тестирование для выбора молекул, лучше всего подходящих конкретной подгруппе пациентов, например ингибиторов PARP при раке с мутацией BRCA2.

Question 12

Как следует строить консультирование пациентов с очень распространённым раком предстательной железы?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Пациенту нужно реалистичное чувство надежды, соответствующее его стадии. ПСА выше 1000 указывает на метастатическое заболевание, и в этой ситуации подход смещается от хирургического излечения к достижению контроля над раком с помощью АДТ и других системных препаратов.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Yajvender Pratap Singh Rana