Question 1

Какова роль ударно-волновой терапии и PRP при эректильной дисфункции?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Для низкоинтенсивной ударно-волновой терапии применяют устройство, представляющее собой уменьшенную версию литотриптера. В кавернозные тела подают около 2 000 импульсов; процедуру повторяют либо раз в неделю в течение шести сеансов, либо дважды в месяц в течение трёх месяцев. Импульсы стимулируют факторы роста и неоангиогенез в мышечной ткани кавернозных тел. Эффективность составляет от 65 до 70%, но пациентов необходимо тщательно отбирать: метод хорошо работает у мужчин с диабетом при хорошо контролируемом диабете и пограничной эректильной функции. Для PRP центрифугируют 5 мл крови пациента, и около 1 мл обогащённого тромбоцитами концентрата вводят в каждое кавернозное тело раз в неделю, три сеанса. Эффект PRP наблюдается примерно у 60% пациентов, тщательно отобранных, например при хорошо контролируемом диабете и васкулогенной эректильной дисфункции; при нейрогенной эректильной дисфункции метод не подходит, а данные пока получены в небольших исследованиях. Считается, что оба метода действуют через неоангиогенез. Хорошим вариантом по требованию остаются и интракавернозные инъекции: пациентов обучают самостоятельно вводить назначенную дозу.

Question 2

Как определяют пригодность донора и каковы правила в отношении родственных доноров и совместимости по группе крови для индийских и иностранных пациентов?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Правило состоит в том, что в первую очередь должен быть родственный донор в семье: муж или жена, дети для родителей, родители для детей, бабушки и дедушки. Только если в ближайшей семье никого нет, можно рассматривать более дальних родственников. Каждое родство подтверждают ДНК-тестом и семейным древом, а посольство проверяет все родственные связи и документы; без этого трансплантация не выполняется. Двоюродные братья и сёстры автоматически не подходят: их рассматривают только при отсутствии доноров в ближайшей семье, и для подтверждения родства может потребоваться два или три ДНК-теста. Несовместимость по группе крови можно преодолеть, хотя совместимый донор предпочтительнее: реципиент с группой A принимает донора A или O, реципиент с группой B донора B или O. Если группы несовместимы, измеряют титры IgG и IgM; примерно до 1:64 их можно снизить плазмаферезом, чтобы выполнить успешную трансплантацию, а при титрах 1:128 и выше требуется иммуноадсорбционная колонка.

Question 3

Как вы ведёте трансплантацию почки у пациентов с ВИЧ или с уже сниженным иммунитетом?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

У ВИЧ-положительных пациентов после трансплантации результаты довольно хорошие. Сначала занимаются уровнем CD4: общение начинается, пока пациент ещё дома, под наблюдением и медицинским контролем местного врача, а ехать он может, лишь когда попадает в подходящую категорию. Непосредственный риск трансплантации у ВИЧ-положительных пациентов такой же, как у остальных, но более поздние осложнения, связанные с иммунодефицитом и инфекцией, возникают чаще, поэтому иммуносупрессию нужно вести осторожнее. Рутинного применения антитимоцитарного глобулина (ATG) при ВИЧ часто избегают; индукция препаратом Simulect не даёт иммунитету упасть слишком низко, так что пациент может перенести трансплантацию, а инфекцию можно контролировать в дальнейшем.

Question 4

Какие исследования проводят при обследовании членов семьи на предмет подходящего донора и как определяют совпадение?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Обследование начинается с базовых тестов: общий анализ крови (CBC), функция почек (KFT), группа крови, уровень сахара в крови, УЗИ всей брюшной полости, общий анализ мочи и посев мочи. Если они в норме, обе почки здоровы, а сахар контролируется, то при наличии возможности следуют исследования второго уровня: динамическая нефросцинтиграфия (DTPA), КТ-урография, КТ-ангиография почек и кросс-матч. В некоторых странах КТ или DTPA выполнить невозможно; тогда оценивают заключение УЗИ и базовые исследования, и если они хорошие, донор приезжает, а дальнейшие исследования проводят в Индии.

Question 5

Всё чаще сообщают о трансплантациях при несовместимости по группе крови. Можете объяснить, как их выполняют?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Трансплантации при несовместимости по группе крови выполняют в рутинном порядке, но это второй выбор; совместимый по группе крови донор всегда стоит на первом месте. Пригодность зависит от титра антител реципиента к группе крови донора, главным образом IgG. Титры 1:4 или 1:8 так же хороши, как при совместимой трансплантации. Титры 1:16, 1:32 или до 1:64 отвечают на один или два сеанса плазмафереза. При более высоких значениях, 1:128 или 1:256, нужна колонка: иммуноадсорбция на колонке отфильтровывает антитела и снижает титр. Когда титры опускаются ниже 1:8, выполняют трансплантацию. Протокол отличается от стандартной трансплантации: титры проверяют и за 15 дней вводят rituximab, плазмаферез проводят за два или три дня, а титры проверяют ежедневно; у пациентов, у которых титры быстро возвращаются, проводят круглосуточную плазмофильтрацию, пока они не достигнут приемлемого диапазона. Успех несколько ниже, чем при совместимой трансплантации: сверхострое отторжение возникает примерно у одного из 50 пациентов.

Question 6

Можно ли рисковать трансплантацией, даже когда совпадение по HLA между донором и реципиентом низкое?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Да, одна лишь HLA-несовместимость не является серьёзной проблемой, даже между супругами без какого-либо совпадения по HLA. Фактически пригодность определяет кросс-матч: отрицательный CDC- и проточный кросс-матч открывает путь к трансплантации. Если CDC отрицателен, а проточный положителен, тестирование донор-специфических антител методом одиночных антигенных гранул (single antigen bead) количественно оценивает реальный риск: показатель MFI примерно до 1 500 или 2 000 не вызывает беспокойства, а более высокие значения требуют сначала плазмафереза. Главное требование просто в том, чтобы не было антител против данного HLA-антигена.

Question 7

Как получают совместимую почку от умершего донора (трупную) для трансплантации и сколько времени занимает этот процесс?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Когда где-либо в Дели и столичном регионе есть пациент с гибелью головного мозга, больница сообщает в NOTTO (Национальная организация по трансплантации органов и тканей), которая сопровождает процедуру констатации смерти ствола мозга. Констатацию проводит в больнице комиссия медицинских экспертов, в которую входят лечащий врач пациента и невролог или нейрохирург, а если ни того ни другого нет, анестезиолог или реаниматолог. Затем ближайшие родственники дают согласие на донорство почек, печени, роговицы или сердца в зависимости от состояния органов, и NOTTO ставят в известность. NOTTO ведёт лист ожидания по всем больницам и распределяет органы строго по очереди: больница, в которой находится донор с гибелью мозга, не может просто использовать почку для собственного пациента. Весь процесс занимает ночь, примерно 12 часов. Вторая констатация смерти ствола мозга следует за первой через шесть часов; затем ожидающих реципиентов информируют и готовят, одновременно проводя диализ и кросс-матч, а результат кросс-матча готов в течение 6 часов. Если он отрицательный, в больнице донора начинается изъятие органа, а в трансплантирующей больнице готовят реципиента, чтобы трансплантацию можно было выполнить, как только почка поступит.

Question 8

Каковы показатели успешности трансплантации почки?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Трансплантация почки всегда лучше, чем оставаться на диализе. Около 97% трансплантатов успешны и функционируют в течение первого года, а от 93 до 95% пациентов ведут нормальную жизнь с функционирующим трансплантатом на втором году. Через 10 лет этот показатель составляет примерно от 75 до 80%, а через 15 лет выживают около 60% трансплантатов и пациентов.

Question 9

После донорства и донор, и реципиент живут с одной почкой. Есть ли для донора риски, связанные с образом жизни, осложнения или общие проблемы со здоровьем?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Обследование донора настолько тщательное, что любая проблема с почками или в другой части организма приводит к отказу донору. В результате доноры живут так же долго, как их сверстники, а многие живут счастливее, отчасти из-за гордости, что помогли члену семьи. Их пожизненный риск почечной недостаточности несколько выше, чем у столь же здоровых людей, не являвшихся донорами, хотя всё же низкий, поэтому донорам следует ежегодно проверять артериальное давление, функцию почек и белок в моче. Обследование выявляет и проблемы, которые лечат до донорства и которые иначе привели бы к повреждению почек. У одного донора обследование выявило лёгкий гидронефроз из-за небольшого давно не леченного камня и стриктуры верхнего отдела мочеточника; была удалена именно эта почка, камень убрали, проходимость восстановили, и почку трансплантировали реципиенту, а донору осталась нормальная почка. До донорства доноры здоровы и при таком ежегодном контроле остаются здоровыми и после него.

Question 10

Что можно сделать при отторжении трансплантата, когда антитела атакуют новую почку?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Отторжение является реальностью трансплантации и может возникнуть в любое время. При хорошей иммуносупрессии сверхострого отторжения при совместимых по группе крови трансплантациях мне за последние 10 или 12 лет видеть не приходилось; при AB0-несовместимых трансплантациях оно всё ещё возможно. Острое отторжение бывает клеточно-опосредованным (ACR) или антитело-опосредованным (AMR), и чтобы различить их, необходима биопсия почки. К ранним признакам относится креатинин, который был низким и начинает расти. Лечение: сначала пульс methylprednisolone, затем антитимоцитарный глобулин (ATG), если он не помогает, а при антитело-опосредованном отторжении после этого плазмаферез. Большинство отторжений сегодня обратимо, и после обратного развития почка адаптируется. Проблемы возникают при задержке лечения; в остальном отторжение поддаётся лечению, и почка восстанавливает функцию.

Question 11

Выживаемость снижается с 97% через год до меньших значений через пять и десять лет. Отторжение происходит позже или причина в чём-то другом?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Отторжение может произойти в любое время, и поздние отторжения случаются, хотя их частота постепенно снижается со временем. Поэтому наблюдение необходимо. Иностранным пациентам дают прямые контактные номера хирурга, секретаря и координаторов. Пациенты должны проходить наблюдение каждые три месяца, регулярно проверять креатинин, строго соблюдать приём иммуносупрессивных препаратов и регулярно проверять мочу; белок в моче служит первым маркером неблагополучия почки. При таком уходе результаты могут быть долговременными: у одного пациента, которому около 15 или 16 лет назад трансплантировали почку матери, креатинин по-прежнему 0,9, и его мать тоже чувствует себя хорошо.

Question 12

Если спустя годы после трансплантации у пациента дома растёт креатинин и подозревают отторжение, сколько времени есть на вмешательство, учитывая, что ему нужно ехать в Индию?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Если креатинин растёт, в моче есть белок и подозревают отторжение, пациента оценивает местный нефролог, у которого наблюдается большинство пациентов после трансплантации. Там, где доступна биопсия почки, биопсию трансплантата выполняют на месте, иногда отправляют в Индию для заключения, и если она подтверждает отторжение, лечение согласовывают по телефону; необходимые препараты, такие как антитимоцитарный глобулин (ATG) и methylprednisolone, теперь доступны в ряде стран, включая Танзанию. Если лечение на месте невозможно, пациенту рекомендуют временно повысить иммуносупрессию до необходимой дозы, а затем планировать поездку в Индию. Позднее отторжение не разрушает почку за одну ночь; оно поддаётся лечению. Тяжёлые отторжения обычно возникают очень рано, в течение двух или трёх месяцев, которые пациенты проводят в Индии после трансплантации, и если этот период проходит хорошо, вероятность тяжёлого отторжения позже очень низка.

Question 13

Сколько стоит трансплантация почки?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Пакеты на трансплантацию доступны по цене. Пакет на обычную лапароскопическую трансплантацию почки через мини-разрез составляет от 13 000 до 14 000 USD; роботизированная трансплантация, для пациентов, которые хотят более косметического результата, обходится примерно на 3 000 USD дороже. Наставничество над трансплантационными центрами в Африке, включая Гану, показывает ясную картину: даже с учётом проживания в Индии и препаратов пациенты экономят средства.

Question 14

Каковы критерии отбора донора?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Первичное обследование донора включает общий анализ крови (CBC), функцию почек (KFT), уровень сахара в крови, анализы мочи и УЗИ. Если группа крови совпадает и другие ключевые параметры подходят, следующая линия обследования включает DTPA, КТ-ангиографию почек и кросс-матч. Если их можно выполнить на месте, так и следует поступить; в противном случае отправьте результаты обследования и пациента в Индию.

Question 15

На какой стадии почечной недостаточности рекомендуют трансплантацию и есть ли возрастной предел?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Пациентов с поздней хронической болезнью почек следует рано направлять на оценку для трансплантации, а трансплантацию от живого донора можно выполнить до начала диализа, когда СКФ опускается ниже примерно 20. Диализ начинают по симптомам, а не по одному показателю: уремия, перегрузка жидкостью или гиперкалиемия, не поддающиеся медикаментозному контролю, обычно при креатинине выше 7, сморщенных почках и сниженном диурезе. ПТГ выше нормы указывает на давнюю хроническую болезнь почек, а не на острое повреждение, поэтому почки не восстановятся. Такие пациенты должны быть стабилизированы на гемодиализе дома, пока в семье подбирают донора и планируют поездку в Индию. Что касается возраста, то важнее цифры физиологический возраст: пациента 80 лет, полностью здорового и активного, имеющего донора и не имеющего иммунодефицита, всё же можно рассматривать. Однако как практическое правило, после 80 лет трансплантация не лучший вариант, и таким пациентам следует оставаться на диализе; пациентов нужно отбирать так, чтобы они получили от почки донора максимум.

Question 16

Как долго после трансплантации необходим тщательный контроль на предмет отторжения?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Первые два или три месяца являются критическим периодом. Если пациенты благополучно проходят его, вероятность отторжения позже ниже. Позднее отторжение обычно связано с проблемами на стороне пациента, например с пропуском доз иммуносупрессивных препаратов: один молодой реципиент, у которого всё шло прекрасно, забыл принять иммуносупрессию в течение трёх дней во время семейного праздника.

Question 17

Должны ли пациенты после трансплантации принимать иммуносупрессию пожизненно?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Да, без исключений. Иммуносупрессию принимают утром и вечером, по часам, строго в назначенной дозе. Эти препараты удерживают иммунную систему в покое; без них иммунная система активируется и разрушает почку.

Question 18

Повышает ли сниженный иммунитет риск других инфекций?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Управление этим является искусством баланса. Иммунитет нужно удерживать настолько низким, насколько это полезно для почки, не подвергая пациента оппортунистическим инфекциям, а для достижения этого баланса контролируют правильность иммуносупрессии.

Question 19

Настолько ли дороги препараты против отторжения, как противоопухолевые, и доступны ли они?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Нет. Дозы выше в первые два или три месяца; после трёх месяцев препараты обходятся примерно в 100 USD в месяц. Многие пациенты возвращаются в Индию каждый год, проходят полное обследование и берут домой годовой запас препаратов, что экономит средства.

Question 20

Какова выживаемость после трансплантации почки и через сколько лет пациенту, вероятно, понадобится повторная трансплантация?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Это зависит от того, насколько пациент аккуратен с иммуносупрессией и образом жизни. Проблема в том, что некоторые пациенты через пять или восемь лет становятся небрежными и принимают всё как должное; тогда почка сталкивается с проблемами, часто с инфекцией, и им в итоге требуется вторая трансплантация. Вторую трансплантацию выполняют после полной утраты функции почки и возвращения пациента на диализ; мне приходилось проводить и третью трансплантацию у одного пациента. Пациентов с самого начала консультируют, что трансплантация это новая жизнь и нужно принимать все меры предосторожности для продления жизни трансплантата. Если отказ всё же происходит, это обычно бывает через 10 или 15 лет, и тогда для второй трансплантации нужно подобрать нового донора.

Question 21

Если первая трансплантация не удалась из-за отторжения, влияет ли это на вторую трансплантацию или это начало с чистого листа?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Вторая трансплантация несёт несколько больший риск, чем первая, потому что организм уже сенсибилизирован к некоторым антигенам, но результат всё равно лучше, чем на диализе. Когда трансплантат отказывает очень рано, возможно отторжение, но свой вклад вносит и хирургическая техника. Предельно аккуратная хирургия имеет первостепенное значение: с артерией и веной нужно обращаться очень бережно, потому что любая травма почки во время операции может вызвать тромбоз, создающий проблемы в раннем периоде. Хорошая хирургия предотвращает ранние хирургические осложнения и защищает исход для трансплантата.

Question 22

Если смотреть в будущее, возможно ли, что ксенотрансплантация, то есть использование почек животных, например овцы, будет работать у человека?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Это пробуют, но перспективы не обнадёживают из-за проблем с тканями и риска передачи вирусов и других микроорганизмов от животного, поэтому успех ксенотрансплантации остаётся под вопросом. Больший успех приходит от искусственно созданных почек, которые, вероятно, станут реальностью в ближайшем будущем. Родственное достижение, которое уже применяется: тканеинженерный трансплантат слизистой щеки для уретропластики у мужчин с короткой стриктурой уретры; небольшой фрагмент ткани берут со щеки, клетки восстанавливают и выращивают в лабораторной тканевой культуре, а затем имплантируют в уретру. Технологии и биология сливаются, и биотехнология создаёт практические, технологичные решения для пациентов.

Question 23

Как этично найти живого донора, не оказывая давления на семью и друзей?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Донорство должно исходить из любви и сострадания; на донора нельзя давить. Первое, что говорят потенциальным донорам: донор, прошедший обследование, продолжает жить нормальной долгой жизнью, и чаще всего они решаются на донорство. Там, где иначе потребовалось бы давление, иногда лучше, чтобы реципиент оставался на диализе и получал там помощь. Более широкий ответ: донорство от умерших доноров. Между потребностью и предложением огромный разрыв, нужно изымать больше органов у умерших доноров, а молодых людей и их семьи следует учить готовности делиться. Это начинается со здорового образа мыслей: заботиться о собственном теле, проходить обследование и не бояться оформлять согласие на донорство своих органов.

Question 24

Как ведут пациентов с гепатитом B или C при трансплантации почки?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Гепатиты B и C очень распространены среди реципиентов на диализе, часто с передачей через аппараты для диализа. Сейчас для обоих имеются хорошие препараты. Когда вирусные показатели достигают безопасного диапазона, выполняют трансплантацию, а лечение гепатита B или C пациент продолжает и после неё.

Question 25

Что происходит с пациентом после трансплантации при отсроченной функции трансплантата?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

При родственной трансплантации от живого донора отсроченной функции трансплантата быть не должно; если она возникла, это указывает на проблему при изъятии органа, поэтому так важно выбрать хороший центр и хорошего хирурга. Если она возникла, её необходимо правильно вести, чтобы восстановить раннюю функцию трансплантата. При трансплантации от умерших доноров отсроченная функция трансплантата бывает. Время холодовой ишемии необходимо сокращать, быстро готовя реципиента, чтобы орган не пропал: приживление должно наступить в пределах 12 часов, в идеале 6. Всё проходит одновременно, чтобы свести к минимуму отсроченную функцию трансплантата. Когда она всё же возникает, это обычно острый канальцевый некроз, который, как правило, проходит на фоне поддерживающей терапии, диализа при необходимости и скорректированной иммуносупрессии, например индукции антитимоцитарным глобулином (ATG) с отсроченной или сниженной дозой ингибитора кальциневрина.

Question 26

Какая диета рекомендуется после трансплантации почки?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Пациентам следует есть хорошо приготовленную, гигиенично подготовленную пищу; уличная еда исключена полностью. В остальном они могут питаться как обычно, включая курицу и местные продукты своей страны, если они хорошо приготовлены и гигиенично подготовлены.

Question 27

Если трансплантированная почка отказала, можно ли удалить её и использовать для другого пациента?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Нет, никогда. Отказавшая почка повреждена, и это повреждение необратимо; повторно её использовать нельзя, и её утилизируют.

Question 28

Лечили ли вы пациента, которому требовалась трансплантация обеих почек, и как это делается?

Dr. Yajvender Pratap Singh Rana · Accepted Answer

Обычно трансплантируют только одну почку, и одной почки достаточно. Собственные отказавшие почки реципиента остаются на месте; нефрэктомию выполняют только тогда, когда они создают риск инфекции, например очень крупные почки или почки с камнями. Новую почку помещают в подвздошную ямку.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Yajvender Pratap Singh Rana