Maladies infectieuses en Inde : spécialistes

Quel est le lien entre tuberculose et VIH ?

Le Dr. Neha Rastogi a animé une masterclass Jivo sur la tuberculose et le VIH : un éclairage, pour des médecins du monde entier le 30 mars 2025 (masterclass, série d’articles). Le Dr. Rastogi qualifie les deux infections de double menace : chacune augmente le risque de l’autre, et chez les personnes vivant avec le VIH la tuberculose prend des formes différentes, avec davantage de résistance aux médicaments. La rifampicine, médicament clé de la tuberculose, interagit fortement avec les antirétroviraux, ce qui complique le traitement. Un patient sous traitement antirétroviral qui développe une tuberculose débute un traitement antituberculeux, reçoit le conseil de prendre chaque médicament avec rigueur, et a une nouvelle mesure de la charge virale au bout de trois mois ; le traitement n’est modifié que si la charge virale reste élevée. Le traitement préventif et la vaccination font partie de la prise en charge du VIH.

Comment diagnostique-t-on le VIH ?

Le Dr. Rastogi précise à quel moment chaque test devient positif : rien n’est détectable de façon fiable pendant les deux premières semaines, la charge virale par PCR est la première à devenir positive, l’antigène p24 suit à partir de la deuxième à la quatrième semaine environ, et les anticorps apparaissent après quatre semaines. Aucun résultat positif isolé ne permet d’étiqueter un patient comme séropositif. Trois tests différents doivent tous être réactifs, ou deux réactifs et un indéterminé, le résultat indéterminé étant tranché par la charge virale. Le VIH débutant ressemble à la grippe, avec fièvre, mal de gorge, toux et ganglions gonflés.

Comment traite-t-on le VIH aujourd’hui ?

Avoir le VIH ne signifie pas avoir le sida, et un traitement antirétroviral débuté dès le diagnostic stoppe la progression. Le Dr. Rastogi fixe deux objectifs, la charge virale la plus basse possible et un taux de CD4 en hausse, et traite tous les patients quel que soit le taux de CD4. Le schéma standard est une trithérapie associant deux analogues nucléosidiques de base et un inhibiteur de l’intégrase, en un seul comprimé quotidien, et les anciens schémas ont disparu. Parmi les options plus récentes figurent une injection tous les trois mois pour le traitement d’entretien chez les patients stables et des schémas à deux médicaments, qui réduisent les effets secondaires. Le schéma est construit pour la personne, non pour le virus : le tenofovir disoproxil peut atteindre l’os et le rein, de sorte qu’un patient aux os ou aux reins fragiles a besoin d’un autre choix, et les médicaments psychiatriques peuvent interagir avec les antirétroviraux. L’échec est jugé sur les plans clinique, immunologique et virologique. Le test de résistance est préférable mais souvent indisponible, et en pratique le patient passe à un schéma de deuxième ligne construit autour d’un inhibiteur de protéase.

Comment prévenir le VIH avant et après une exposition ?

Le Dr. Rastogi explique qu’une charge virale indétectable sous traitement signifie que le VIH n’est pas transmis par voie sexuelle, et que l’accompagnement social compte le plus en raison des mythes sur le partage des assiettes et le fait de s’asseoir ensemble. La prophylaxie préexposition s’adresse aux adultes séronégatifs à risque plus élevé, y compris le partenaire d’une personne vivant avec le VIH. Sa protection dépend de l’observance. Un schéma à la demande existe pour les expositions peu fréquentes, avec la mise en garde qu’un usage fréquent expose à la résistance et que les préservatifs restent importants. Le lenacapavir injectable à action prolongée est une nouvelle option de prévention.

Après une exposition telle qu’une piqûre d’aiguille, la prophylaxie postexposition doit débuter le plus tôt possible, de préférence dans les trois jours, et ne doit jamais attendre un résultat de test, car un test le jour de l’exposition reflète une exposition antérieure, non celle-ci. Le schéma comprend trois médicaments pendant environ quatre semaines, suivis d’un test d’anticorps. Chez une femme enceinte vivant avec le VIH, un bon traitement avec suppression virale réduit fortement la transmission, le nourrisson reçoit une prophylaxie, et l’allaitement n’est privilégié que lorsque la charge virale de la mère est contrôlée.

Quels sont les signes de la tuberculose, et quand un patient doit-il consulter un infectiologue ?

La tuberculose est causée par une bactérie qui se transmet par voie aérienne et touche le plus souvent les poumons. Une toux de plus de deux semaines, de la fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids en sont les signes habituels, et elle peut aussi apparaître dans les ganglions lymphatiques, la colonne vertébrale, l’abdomen et les méninges. Un test moléculaire rapide sur les crachats détecte la bactérie et indique si elle résiste à la rifampicine, et une tuberculose résistante exige un schéma choisi selon le profil de résistance et suivi jusqu’au bout. Un avis est utile en cas de tuberculose qui n’a pas répondu au traitement, de tuberculose extrapulmonaire, de tuberculose associée au VIH, et de fièvre restée inexpliquée après la première série d’examens.