Rhumatologie en Inde : spécialistes

Quelles affections un rhumatologue traite-t-il ?

Un rhumatologue traite les maladies dans lesquelles le système immunitaire ou l’inflammation s’attaque aux articulations, au rachis, aux muscles, aux vaisseaux sanguins ou aux tissus conjonctifs, et que des médicaments, plutôt que des opérations, permettent de contrôler. Il s’agit notamment de la polyarthrite rhumatoïde ; de la spondyloarthrite axiale, dont fait partie la spondylarthrite ankylosante ; du rhumatisme psoriasique ; de la goutte ; du lupus érythémateux systémique ; du syndrome de Gougerot-Sjögren ; de la sclérodermie systémique ; des myopathies inflammatoires ; et des vascularites. Chez l’enfant, l’arthrite juvénile idiopathique est la principale affection. Le Dr. Sajal Ajmani, qui a animé une masterclass Jivo sur le diagnostic et la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde pour des médecins du monde entier le 1er septembre 2024, a exposé comment la polyarthrite rhumatoïde est reconnue précocement et traitée jusqu’à l’atteinte d’une cible ; sa série d’articles sur la polyarthrite rhumatoïde suit le même parcours.

Quels sont les premiers signes de la polyarthrite rhumatoïde ?

La polyarthrite rhumatoïde provoque typiquement des articulations douloureuses et gonflées des deux côtés du corps, le plus souvent les petites articulations des doigts, des poignets et des pieds, avec une raideur qui se prolonge largement dans la matinée. Toute personne présentant un gonflement articulaire persistant de ce type doit être adressée rapidement à un rhumatologue, car la maladie répond le mieux au traitement dans ses premiers mois. Le Dr. Ajmani souligne que le diagnostic repose sur le tableau clinique : le facteur rhumatoïde seul ne fait pas le diagnostic, puisque ce test est aussi positif dans la tuberculose, l’endocardite infectieuse, les hépatites B et C et chez certaines personnes en bonne santé de plus de 70 ans, et que les anticorps anti-CCP peuvent être positifs dans le rhumatisme psoriasique, les hépatites et la tuberculose. Les critères de classification actuels ont été conçus pour reconnaître la maladie précocement, avant les signes tardifs sur lesquels reposaient les critères plus anciens : au moins une articulation gonflée qu’aucune autre maladie n’explique, cotée selon le nombre et la taille des articulations atteintes, les anticorps, la durée des symptômes et les marqueurs sanguins de l’inflammation. Le Dr. Ajmani met en avant l’échographie avec Doppler, qui peut montrer une inflammation précoce de la membrane synoviale et des érosions, et complète les radiographies.

Deux formes précoces demandent de la vigilance. Dans le rhumatisme palindromique, des crises brèves et intenses touchent le plus souvent une articulation à la fois et disparaissent complètement entre les crises, avec une uricémie normale, contrairement à la goutte ; une partie de ces patients évolue vers la polyarthrite rhumatoïde. Au stade préclinique, les articulations sont douloureuses sans gonflement alors que le processus immunitaire est déjà en cours, et un test anti-CCP positif signale une forte probabilité de progression.

Comment traite-t-on la polyarthrite rhumatoïde, et pourquoi un traitement précoce est-il important ?

Les recommandations actuelles prévoient d’instaurer des traitements de fond dès le diagnostic et visent à amener chaque patient à la rémission, ou au moins à une faible activité de la maladie, avec une réévaluation tous les quelques mois tant que la maladie est active et un changement de traitement si la cible n’est pas atteinte. Le methotrexate est le médicament de référence ; lorsqu’il ne convient pas, par exemple chez une femme qui prévoit une grossesse ou en cas d’atteinte hépatique, on utilise la sulfasalazine, car elle est compatible avec la grossesse alors que le methotrexate et le leflunomide ne le sont pas. Les corticoïdes ne servent que de traitement relais de courte durée, le temps qu’un nouveau médicament agisse, et sont diminués aussi vite que possible. Si le premier médicament échoue et que la maladie présente des facteurs de mauvais pronostic, comme des érosions à la radiographie, une déformation ou un taux élevé d’anticorps, un biomédicament ou un médicament synthétique ciblé est ajouté. En consultation, note le Dr. Ajmani, l’activité de la maladie est évaluée d’après le nombre d’articulations gonflées et douloureuses, la VS et une évaluation globale, et la rémission doit être maintenue au moins un an avant que le traitement soit réduit. Les patients traités dans les 12 semaines suivant les premiers symptômes présentent le moins de destruction articulaire et la meilleure chance de rémission sans médicaments.

Quels autres symptômes doivent conduire à demander un avis de rhumatologie ?

Une lombalgie qui débute avant 40 ans, s’installe progressivement, s’améliore avec l’exercice mais pas avec le repos et réveille le patient la nuit évoque une spondyloarthrite axiale. Un gonflement articulaire chez une personne atteinte de psoriasis, ou un doigt ou un orteil entier qui gonfle, évoque un rhumatisme psoriasique. Une articulation soudainement rouge, chaude et intensément douloureuse, souvent le gros orteil, est typique de la goutte. Une douleur articulaire accompagnée d’une éruption du visage, d’ulcères buccaux, d’une chute de cheveux ou d’une protéinurie fait évoquer un lupus. Un mal de tête nouveau avec une sensibilité du cuir chevelu, une douleur de la mâchoire à la mastication ou des troubles de la vision chez une personne âgée peut signaler une inflammation des artères temporales et exige un traitement le jour même pour protéger la vue. Lorsqu’une articulation est déjà détruite, la prothèse relève de l’orthopédie.