Инфекционные болезни в Индии: специалисты

Как связаны туберкулёз и ВИЧ?

Dr. Neha Rastogi является спикером мастер-класса Jivo «Туберкулёз и ВИЧ: краткий обзор» для врачей из разных стран, состоявшегося 30 марта 2025 г. (мастер-класс, цикл статей). Dr. Rastogi называет эти две инфекции двойной бедой: каждая повышает риск другой, а при ВИЧ туберкулёз проявляется в разных формах и с большей лекарственной устойчивостью. Рифампицин, ключевой противотуберкулёзный препарат, сильно взаимодействует с препаратами против ВИЧ, что усложняет лечение. Пациент на антиретровирусной терапии, у которого развивается туберкулёз, начинает противотуберкулёзное лечение, получает консультацию о том, что нужно добросовестно принимать каждый препарат, а вирусную нагрузку у него повторно определяют через три месяца; терапию меняют, только если вирусная нагрузка остаётся высокой. Профилактическая терапия и вакцинация входят в помощь при ВИЧ.

Как диагностируют ВИЧ?

Dr. Rastogi излагает, когда каждый тест становится положительным: в первые две недели ничего не выявляется надёжно, вирусная нагрузка методом ПЦР первой становится положительной, антиген p24 следует примерно со второй по четвёртую неделю, а антитела появляются после четырёх недель. Ни один положительный результат сам по себе не позволяет считать пациента ВИЧ-положительным. Три разных теста должны быть реактивными либо два реактивными и один сомнительный, причём сомнительный результат уточняют по вирусной нагрузке. Ранний ВИЧ похож на грипп: лихорадка, боль в горле, кашель и увеличенные лимфатические узлы.

Как сегодня лечат ВИЧ?

Наличие ВИЧ не равнозначно наличию СПИДа, а антиретровирусная терапия, начатая сразу после диагностики, останавливает прогрессирование. Dr. Rastogi ставит две цели: как можно более низкая вирусная нагрузка и растущее число CD4. Лечат каждого пациента независимо от числа CD4. Стандартная схема представляет собой тройную комбинацию из двух нуклеозидных основ и одного ингибитора интегразы в одной таблетке в сутки, а прежние схемы остались в прошлом. К новым вариантам относятся инъекция раз в три месяца для поддерживающей терапии у стабильных пациентов и двухкомпонентные схемы, которые уменьшают побочные эффекты. Схему подбирают под человека, а не под вирус: tenofovir дизопроксил может влиять на кости и почки, поэтому пациенту со слабыми костями или почками нужен другой выбор, а психиатрические лекарства могут взаимодействовать с антиретровирусными. Неэффективность терапии оценивают клинически, иммунологически и вирусологически. Исследование на резистентность предпочтительно, но часто недоступно, и на практике пациента переводят на схему второй линии на основе ингибитора протеазы.

Как предотвратить ВИЧ до и после контакта?

Dr. Rastogi объясняет, что неопределяемая вирусная нагрузка на фоне лечения означает, что ВИЧ не передаётся половым путём, и что важнее всего социальное консультирование из-за мифов о совместном использовании посуды и совместном сидении. Доконтактная профилактика предназначена для ВИЧ-отрицательных взрослых с повышенным риском, в том числе для партнёра человека с ВИЧ. Её защитный эффект зависит от приверженности. Для редких контактов существует схема по требованию, с предупреждением, что частое применение создаёт риск резистентности и что презервативы по-прежнему важны. Инъекционный препарат длительного действия lenacapavir является новым вариантом профилактики.

После контакта, например укола иглой, постконтактную профилактику следует начинать как можно скорее, предпочтительно в течение трёх дней, и ни в коем случае не откладывать до результата теста, потому что тест в день контакта отражает более раннее заражение, а не этот контакт. Схема состоит из трёх препаратов примерно на четыре недели с последующим тестом на антитела. У беременной женщины с ВИЧ хорошая терапия с подавлением вирусной нагрузки значительно снижает риск передачи, ребёнок получает профилактику, а грудное вскармливание предпочтительно только при подавленной вирусной нагрузке у матери.

Каковы признаки туберкулёза и когда пациенту стоит обратиться к специалисту по инфекционным болезням?

Туберкулёз вызывает бактерия, которая передаётся воздушным путём и чаще всего поражает лёгкие. Обычные признаки: кашель дольше двух недель, лихорадка, ночная потливость и потеря веса; он может также возникать в лимфатических узлах, позвоночнике, брюшной полости и оболочках головного мозга. Быстрый молекулярный тест мокроты выявляет бактерию и показывает, устойчива ли она к рифампицину, а при лекарственной устойчивости нужна схема, подобранная по профилю резистентности и пройденная полностью. Мнение стоит запросить при туберкулёзе, не ответившем на лечение, внелёгочном туберкулёзе, туберкулёзе в сочетании с ВИЧ и лихорадке, оставшейся необъяснённой после первого круга обследований.